مرسوم تنفيذي رقم 05-171 مؤرخ في 28 ربيع الأول عام 1426 الموافق 7 مايو سنة 2005، يحدد شروط سير المراقبة الطبية للمؤمن لهم اجتماعيا

تطبيقا لأحكام المادة 64 من القانون رقم 83-11 المؤرخ في 21 رمضان عام 1403 الموافق 2 يوليو سنة 1983 والمذكور أعلاه، يحدد هذا المرسوم شروط سير المراقبة الطبية للمؤمن لهم اجتماعيا.

تتمثل المراقبة الطبية في تقديم آراء حول الوصفات والأعمال الطبية المتعلقة بالحالة الصحية للمستفيدين من الضمان الاجتماعي أو قدرتهم على العمل مع الأخذ بعين الاعتبار التبريرات الطبية وحقوقهم في الاستفادة من الأداءات في مجال التأمينات الاجتماعية وحوادث العمل والأمراض المهنية كما هي محددة في التشريع والتنظيم المعمول بهما.

تتضمن المراقبة الطبية في مجال حوادث العمل والأمراض المهنية، ما يأتي :

- العلاقة السببية بين الأضرار الموصوفة وحادث العمل، لاسيما إذا أدى هذا الحادث أو قد يؤدي إلى وفاة أو عجز دائم

- الاعتراف بالإصابة وإصلاح الضرر الناجم عنها وفقا لجداول الأمراض المهنية،

- مدة الانقطاع عن العمل وتاريخ الشفاء أو التعافي، نسبة العجز الجزئي الدائم وفقا لسلم حوادث العمل والأمراض المهنية المعمول به

- الانتكاس والتدهور ومراجعة الريوع.

تمارس المراقبة الطبية للمستفيدين من الضمان الاجتماعي على مستوى صناديق الضمان الاجتماعي.

وتمارس كذلك على مستوى المؤسسات والهياكل الصحية في إطار الاتفاقيات والتعاقد طبقا لأحكام التشريع والتنظيم المعمول بهما، لاسيما الأحكام المنصوص عليها في المرسوم التنفيذي رقم 04-101 المؤرخ في 11 صفر عام 1425 الموافق أول أبريل سنة 2004 والمذكور أعلاه.

تمارس المراقبة الطبية للمؤمن لهم اجتماعيا وذوي حقوقهم من طرف الممارس الطبي المستشار لصناديق الضمان الاجتماعي المؤهل لطلب فحص طبي للمستفيد و/ أو كل وثيقة طبية لها علاقة مع الحالة الصحية التي يتم من أجلها طلب أداءات الضمان الاجتماعي.

يمكن خلال إجراء المراقبة الطبية، أن يكون المؤمن له اجتماعيا أو ذي الحق مرفوقا بطبيبه المعالج على أن تقع الأتعاب على عاتقه.

يمكن أن تلجأ المراقبة الطبية إلى رأي متخصص لدى ممارس طبي اختصاصي قبل إبداء رأيها.

وتقع المصاريف الناتجة عن هذا الرأي المتخصص على عاتق صناديق الضمان الاجتماعي.

لا يمكن أن يكون الممارس الطبي الاختصاصي المذكور في الفقرة الأولى أعلاه، بالنسبة لنفس المستفيد الطبيب المعالج ولا الطبيب الخبير المعين في حالة إجراء خبرة طبية طبقا للأحكام المتعلقة بالمنازعات الطبية في مجال الضمان الاجتماعي المنصوص عليها في التشريع المعمول به.

يؤدي رفض المراقبة الطبية أو عدم الرد على استدعاء المراقبة الطبية من طرف المؤمن لهم اجتماعيا، إلى سقوط الحق في الأداءات خلال الفترة التي عرقلت فيها المراقبة.

يسلم الاستدعاء للمراقبة الطبية إما مباشرة للمؤمن له اجتماعيا على مستوى صندوق الضمان الاجتماعي الذي ينتمي إليه مقابل وصل استلام أو إذا تعذر ذلك، يرسل بواسطة البريد المضمون مع الإشعار بالاستلام.

يجب أن يجدد الاستدعاء مرة واحدة بعد 15 يوما في حالة عدم الرد.

تباشر المراقبة الطبية إجراء الخبرة في إطار المنازعات الطبية للضمان الاجتماعي المنصوص عليها في التشريع المعمول به.

في حالة معاينة تعسف أو تجاوزات أو غش أو تصريحات مزورة، تعلم صناديق الضمان الاجتماعي مقدمي العلاج والمؤسسات أو الهياكل الصحية المعنية مسبقا بالتعسف أو التجاوزات أو الغش أو التصريحات المزورة التي عاينتها المراقبة الطبية، وتخطر ، عند الاقتضاء، اللجنة التقنية ذات 10 الجريدة الرسمية للجمهورية الطابع الطبي وفقا لأحكام المرسوم التنفيذي رقم 235-04 المؤرخ في 22 جمادى الثانية عام 1425 الموافق 9 غشت سنة 2004 والمذكور أعلاه.

يلزم مستخدمو المراقبة الطبية بالسر المهني.

يجب على الممارس الطبي المستشار مراعاة قواعد أخلاقيات وأدبيات الطب، في علاقاته مع الممارسين الطبيين المعالجين.

يمكن المراقبة الطبية تطوير نشاطات تشاور مع مقدمي العلاج، بهدف ضمان التكفل المناسب للمستفيدين من الضمان الاجتماعي والتحكم في نفقات الضمان الاجتماعي في مجال العلاج الذي يستند إلى المراجع المتفق عليها الخاصة بالممارسة الطبية السليمة.

ينشر هذا المرسوم في الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية.

حرر بالجزائر في 28 ربيع الأول عام 1426 الموافق 7 مايو سنة 2005.

أحمد أويحيى