مرسوم تنفيذي رقم 20-60 مؤرّخ في 19 رجب عام 1441 الموافق 14 مارس سنة 2020 يحدد الاتفاقية النموذجية المبرمة بين هيئات الضمان الإجتماعي والمؤسسات الاستشفائية الخاصة للتكفل بالولادة.

تطبيقا لأحكام المادة 60 من القانون رقم 83–11 المؤرّخ في 21 رمضان عام 1403 الموافق 2 يوليو سنة 1983 والمتعلق بالتأمينات الاجتماعية، المعدّل والمتمّم، يهدف هذا المرسوم إلى تحديد الاتفاقية النموذجية المبرمة بين هيئات الضمان الاجتماعي والمؤسسات الاستشفائية الخاصة للتكفل بعمليات الولادة.

يرفق نموذج الاتفاقية النموذجية المنصوص عليها في الفقرة الأولى أعلاه، بالملحق بهذا المرسوم.

ينشر هذا المرسوم في الجريدة الرّسميّة للجمهوريّة الجزائريّة الدّيمقراطيّة الشّعبيّة.

حرّر بالجزائر في 19 رجب عام 1441 الموافق 14 مارس سنة .2020 عبد العزيز جراد الملحق الاتفاقية النموذجية المبرمة بين هيئات الضمان الاجتماعي والمؤسسات الاستشفائية الخاصة للتكفل بالولادة بين :

الصندوق .............................................................................:

المقر ....................................................................................:

الممثل من طرف مديرها العام : ...........................................

من جهة، و :

المؤسسة الاستشفائية الخاصة المسماة أدناه : ...............................................................................................

المقر: ....................................................................................

الترخيص رقم......................المؤرّخ في.................................

المسلّم من طرف....................................................................

الممثلة من طرف .................................................................:

من جهة أخرى، تم الاتفاق على ما يأتي :

الفصل الأول موضوع الاتفاقية

المادة الأولى : تهدف هذه الاتفاقية إلى تحديد شروط وكيفيات التكفل بولادات المستفيدين من الضمان الاجتماعي في المؤسسات الاستشفائية الخاصة، الطرف في هذه الاتفاقية التي تدعى في صلب النّص “المؤسسة الخاصة”.

المادة 2 : المستفيدون من هذه الاتفاقية هم :

– المؤمّن لهن اجتماعيا،

– زوجة أو زوجات المؤمّن له اجتماعيا.

تحدّد الأعمال المشمولة بهذه الاتفاقية وكذا تسعيراتها في الملحق الأول بهذه الاتفاقية.

تخضع الولادات بواسطة العملية القيصرية لإجراء الموافقة المسبقة للصندوق، بناء على اقتراح معلّل من الطبيب المعالج.

في حالة ما إذا تم اللجوء إلى عملية قيصرية خلال الولادة بسبب مضاعفات، فإن التكفل بهذه العملية سيخضع لإجراءات المراقبة البعدية.

يجب على الممثل القانوني للمؤسسة الخاصة أن يقدم إلى هيئة الضمان الاجتماعي ملفا يتشكل من :

– نسخة من ترخيص فتح المؤسسة الاستشفائية الخاصة أو توسيع النشاط المحتمل للولادة، مسلّم من طرف المصالح المختصة للوزارة المكلفة بالصحة،

– بطاقة تقنية للمؤسسة الخاصة المتعلقة بمميزات المؤسسة وتجهيزاتها الخاصة بنشاط الولادة والتكفّل بحديثي الولادة،

– القائمة الاسمية للممارسين الطبيين والقابلات والمستخدمين شبه الطبيين وكل سلك أو رتب وتخصصات مؤهلة لتقديم العلاجات الطبية الجراحية وكل علاجات أخرى ضرورية داخل المؤسسة لها علاقة بالنشاط،

– شهادة استيفاء الاشتراكات يعدّها الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي الخاص بغير الأجراء،

– كل وثيقة تثبت تكفل المؤسسة الخاصة بنفايات نشاط العلاجات التي تشكل خطر العدوى (الوسائل الخاصة أو اتفاقية مع هيكل آخر مؤهل قانونا).

يجب أن يبلّغ بكل تغيير يتعلق بالمستخدمين الممارسين في المؤسسة الخاصة والتجهيزات ذات الصلة بالنشاط، إلى هيئة الضمان الاجتماعي في أجل خمسة عشر (15) يوما.

يجب أن تتم نشاطات الولادة في المؤسسة الخاصة تحت مسؤولية طبيب مختص في أمراض النساء والتوليد يمارس عمله بالتوقيت الكامل.

يتعيّن على المؤسسة الخاصة تشغيل المستخدمين ذوي الكفاءات المطلوبة في مجال نشاط الولادة.

في حالة قبول المستفيدة بدون التزام بالتكفل المسبق المسلّم من هيئة الضمان الاجتماعي، فإنه يتعين على المؤسسة الخاصة، فور القبول، التأكّد من استيفاء الشروط والكيفيات المنصوص عليها في المادة 21 أدناه.

وفي هذه الحالة، يدرج طلب الالتزام بالتكفل من طرف المؤسسة الخاصة للاستقبال، لحساب المستفيدة، بواسطة الاستمارة المحددة في الملحق الثاني بهذه الاتفاقية.

يتعيّن على المؤسسة الخاصة تقديم الأعمال المنصوص عليها في المادة 3 أعلاه، للمستفيدين طبقا للمعايير الصحية المعمول بها عالميا. 24 مارس سنة 2020 م

يتعيّن على المؤسسة الخاصة السهر على احترام التنظيم المعمول به في مجال الوقاية والأمن في وسط العمل والوقاية الاستشفائية.

يتعيّن على المؤسسة الخاصة أن تدوّن في سجل القبول المرقم والموقّع من طرف الممثل القانوني للمؤسسة والمؤشر عليه من طرف المدير الولائي للصحة والسكان المعني، اسم ولقب وسن وعنوان المستفيدة وكذا تاريخ وتوقيت القبول والخروج من المؤسسة.

تلتزم المؤسسة الخاصة بضمان سرية الملف الطبي للمستفيدين، الملزمة به طبقا للتشريع والتنظيم المعمول بهما.

تلتزم المؤسسة الخاصة باستعمال نظام “الشفاء” طبقا للأحكام التشريعية والتنظيمية المعمول بها ولهذه الاتفاقية في ظل احترام الشروط العامة للاستعمال والإجراءات المتعلقة بها، كما هي مبينة في الوثيقة المسلّمة لها في نفس الوقت مع المفتاح الإلكتروني لهيكل العلاجات وبرمجية استعمال بطاقة “الشفاء”.

وبهذا الصدد، يجب على المؤسسة الخاصة أن تتوفر لها أجهزة الإعلام الآلي الملائمة وأن تكون موصولة بشبكة الإنترنت وقارئ أو قارئي بطاقة “الشفاء”.

تلتزم المؤسسة الخاصة بأن تعدّ وتوجه في كل شهر إلى هيئة الضمان الاجتماعي الفواتير الفردية المتعلقة بالخدمات المقدمة للمستفيدين.

يتم إعداد الفاتورة إما عن الطريق الإلكتروني أو على دعامة إلكترونية.

ويمكن أن تعدّ الفاتورة، بصفة انتقالية، على الوثائق الورقية في ثلاث (3) نسخ.

يجب أن تكون الفوترة الفردية للأعمال المنجزة، مرفقة بالنسخة الأصلية للالتزام بالتكفل المسلّم من طرف هيئة الضمان الاجتماعي والتقرير الطبي الكامل للمستفيدة ويوجّه في ظرف سرّي إلى الطبيب المستشار للوكالة الولائية لمكان تواجد المؤسسة الخاصة.

تلتزم المؤسسة الخاصة بعدم مطالبة المستفيدين بدفع أتعاب أخرى بعنوان الأعمال المنصوص عليها في المادة 3 أعلاه. 29 رجب عام 1441 ه الجريدة الرسميّة 24 مارس سنة 2020 م

تلتزم هيئة الضمان الاجتماعي بتسليم التزام بالتكفل بالأعمال المنصوص عليها في المادة 3 أعلاه المقدّمة من طرف المؤسسة الخاصة للمؤمن له اجتماعيا.

يتعيّن على هيئة الضمان الاجتماعي ضمان سرية المعلومات الطبية للمريض طبقا لقواعد أدبيات مهنة الطب.

تلتزم هيئة الضمان الاجتماعي بدفع أجر الأعمال المنصوص عليها في المادة 3 أعلاه، المقدمة من طرف المؤسسة الخاصة، على أساس مبالغ التسعيرات الجزافية المذكورة في الملحق الأول بهذه الاتفاقية.

تلتزم هيئة الضمان الاجتماعي بتسديد الفواتير المذكورة في المادة 12 أعلاه المستحقة للمؤسسة الخاصة في أجل أقصاه ثلاثون (30) يوما، ابتداء من تاريخ استلام هذه الفواتير والوثائق الثبوتية المتعلقة بها.

هيئة الضمان الاجتماعي المعنية لولاية مكان تواجد المؤسسة الخاصة هي المحادث مع هذه المؤسسة بالنسبة لأي إجراء أو مسألة ذات صلة بتطبيق هذه الاتفاقية.

تلتزم هيئة الضمان الاجتماعي بأن تضع تحت تصرف المؤسسة الخاصة المفتاح الإلكتروني لهيكل العلاجات والبرمجية التي تسمح باستعمال بطاقة “الشفاء”.

يتعيّن على هيئة الضمان الاجتماعي بإدماج برمجية نظام “الشفاء” الموضوعة تحت تصرّف المؤسسة الخاصة، وتحيينها بانتظام.

تلتزم هيئة الضمان الاجتماعي بضمان صيانة نظام “الشفاء” بصفة دائمة.

يتعيّن على المؤمّن له (لها) اجتماعيا للاستفادة من أحكام هذه الاتفاقية، أن تقدم لدى هيئة الضمان الاجتماعي طلب تكفّل خلال الشهر الذي يسبق التاريخ المفترض للولادة حسب النموذج المرفق بالملحق الثاني بهذه الاتفاقية، يتضمن الموافقة المسبقة بالقبول من المؤسسة الخاصة التي اختارتها المستفيدة.

يجب أن يرفق طلب التكفل بتقرير طبي للطبيب المعالج يوضّح على الخصوص التاريخ المفترض للولادة وطبيعتها إذا اقتضى الأمر.

في حالة عدم إتمام الإجراءات المنصوص عليها في المادة 20 أعلاه لأسباب طبية أو إذا لم يقم المؤمّن له (لها) اجتماعيا بالمبادرة، فإنه يجب على المستفيدة، فور قبولها، إثبات صفتها كمؤمّن لها اجتماعيا أو زوجة ّ مؤمن له اجتماعيا وشروط تخويل الحق بتقديم بطاقة “الشفاء” صالحة ووثيقة الهوية والدفتر العائلي عندما يتعلق الأمر بالزوج.

تلتزم المؤسسة الخاصة بتسهيل عمليات مراقبة تطبيق هذه الاتفاقية التي يقوم بها ممثلو هيئة الضمان الاجتماعي المؤهلين لهذا الغرض طبقا للتشريع والتنظيم المعمول بهما.

تبرم هذه الاتفاقية لمدة سنة واحدة قابلة للتجديد الضمني لمدة مماثلة.

كل تعديل لهذه الاتفاقية، لا سيما قائمة الأعمال المتكفل بها في إطار هذه الاتفاقية، ومبالغ التسعيرات الجزافية المنصوص عليها في الملحق الأول يمكن أن يتم بموجب ملحق، مع مراعاة موافقة الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي.

في حالة احتجاج يخص تطبيق بنود هذه الاتفاقية، فإنه يجب على الطرف الذي قدم شكواه أن يوجه إلى الطرف الآخر احتجاجا مرفقا بالوثائق الثبوتية الضرورية.

تتم دراسة الخلاف بحضور ممثلي الطرفين المتعاقدين من أجل التوصل إلى اتفاق ودي.

في حالة استمرار الخلاف، يرفع النزاع أمام المحكمة المختصة إقليميا.

يمكن نقض هذه الاتفاقية من أحد الطرفين المتعاقدين بواسطة رسالة موصى عليها مع إشعار بالاستلام توجه إلى الطرف الآخر بإشعار مسبق مدته شهر (1) واحد.

يتم فسخ هذه الاتفاقية بقوة القانون في حالة سحب ترخيص فتح المؤسسة الخاصة من طرف المصالح المختصة للوزارة المكلفة بالصحة.

كما يمكن فسخ الاتفاقية من أحد الطرفين، في حالة :

– عدم احترام الالتزامات التعاقدية من أحد الطرفين،

– تعديل تشريعي أو تنظيمي يمس بالمبادئ التي تحكم هذه الاتفاقية.

الملحق 24 مارس سنة 2020 م يتم فسخ الاتفاقية بواسطة إشعار الطرف الآخر برسالة موصى عليها مع وصل استلام، ويدخل الفسخ حيز التنفيذ بعد إشعار مسبق بشهر (1) واحد ابتداء من تاريخ استلام الرسالة.

تدخل هذه الاتفاقية حيز التنفيذ ابتداء من تاريخ التوقيع عليها من قبل الطرفين .(2) حرر ب........................................الموافق .........................

عن المؤسسة الاستشفائية الخاصة ...................................................

عن هيئة الضمان الاجتماعي ...................................................

الأول الأعمال ومبالغ التسعيرات الجزافية التي تغطيها الاتفاقية الرقم تعيين الأعمال 1 الولادة البسيطة بكيفية طبيعية مبالغ التسعيرات الجزافية (دج) 25.000 2 الولادة البسيطة بكيفية طبيعية من خلال إجراء بضع الفرج 30.000 3 الولادة البسيطة بكيفية طبيعية من خلال عملية لقط الجنين 35.000 4 الولادة البسيطة بكيفية طبيعية مع التخدير الموضعي 5 الولادة الخاصة بالتوأم 6 الولادة القيصرية البسيطة 7 الولادة القيصرية على رحم يحتوي على ندبات ما فوق الجافية 35.000 45.000 50.000 50.000 8 الولادة القيصرية بالنسبة للنساء اللواتي تعانين من أمراض إضافية، 60.000 لا سيما ارتفاع ضغط الدم والسكري، بما في ذلك التكفل بالأدوية المتناولة الملحق الثاني استمارة طلب الالتزام بالتكفل بالولادة هيئة الضمان الاجتماعي: ....................................................................................................................................................

الوكالة: ..................................................................................................................................................................................

التعريف بالشخص المستفيد المؤمّن له (ها) اجتماعيا اللقب ................................................................................................................................................................................:

الاسم..................................................................................................................................................................................

رقم الضمان الاجتماعي ....................................................................................................................................................:

العنوان .............................................................................................................................................................................:

الزوج المستفيد الاسم ................................................................................................................................................................................:

اللقب ................................................................................................................................................................................:

تاريخ الميلاد ....................................................................................................................................................................:

تصريح المؤمن له (ها) اجتماعيا أنا الموقّع أسفله، السيد، السيدة، أصرّح أنني اخترت العيادة المعرفة أدناه :

ولادتي المقررة يوم.......................................................................................................................................................

الولادة الخاصة بزوجتي المقرّرة يوم...........................................................................................................................

التاريخ والتوقيع التعريف بالمؤسسة الاستشفائية الخاصة التي تم اختيارها التسمية : ..........................................................................................................................................................................

العنوان:..............................................................................................................................................................................

اسم ولقب الممثل القانوني...............................................................................................................................................

أنا الموقّع أسفله، ألتزم بالتكفّل بالسيدة...........................................................على مستوى مؤسستنا من أجل الولادة المقررة يوم.......................................................................................................................................................................

التاريخ والتوقيع والختم