Décret exécutif n° 05-171 du 28 Rabie El Aouel 1426 correspondant au 7 mai 2005 fixant les conditions de fonctionnement du contrôle médical des assurés sociaux

En application des dispositions de l’article 64 de la loi n° 83-11 du 2 juillet 1983, susvisée, le présent décret a pour objet de fixer les conditions de fonctionnement du contrôle médical des assurés sociaux.

Le contrôle médical consiste à donner des avis sur les prescriptions et actes médicaux relatifs à l’état de santé ou à la capacité de travail des bénéficiaires de la sécurité sociale, en tenant compte de leur justification médicale et des droits aux prestations en 29 Rabie El Aouel 1426 JOURNAL OFFICIEL 8 mai 2005 matière d’assurances sociales, d’accidents du travail et de maladies professionnelles tels que définis par la législation et la réglementation en vigueur .

En matière d’accidents du travail et maladies professionnelles, le contrôle médical porte sur :

— la relation de cause à effet entre les lésions décrites et l’accident du travail, notamment lorsque l’accident a entraîné ou est susceptible d’entraîner le décès ou une incapacité permanente ;

— la reconnaissance et la réparation d’une affection au titre des tableaux des maladies professionnelles ;

— la durée de l’interruption du travail, la date de guérison ou de consolidation ;

— le taux d’incapacité partielle permanente conformément au barème en vigueur des accidents du travail et maladies professionnelles ;

— la rechute, l’aggravation et les révisions des rentes.

Le contrôle médical des bénéficiaires de la sécurité sociale s’exerce au niveau des caisses de sécurité sociale.

Il s’exerce également au niveau des établissements et structures de santé dans le cadre du conventionnement et de la contractualisation conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, notamment celles prévues par le décret exécutif n° 04-101 du 11 Safar 1425 correspondant au 1er avril 2004, susvisé.

Le contrôle médical des assurés sociaux et ayants droit est exercé par le praticien conseil des caisses de sécurité sociale, habilité à demander l’examen médical du bénéficiaire et/ou tout document médical en rapport avec l’état de santé pour lequel il est demandé des prestations de la sécurité sociale.

Lors du contrôle médical, l’assuré social ou l’ayant droit peut se faire assister par son médecin traitant dont les honoraires restent à sa charge.

Le contrôle médical peut recourir à un avis spécialisé auprès d’un praticien spécialiste avant d’émettre son avis.

Les frais résultant de cet avis spécialisé sont à la charge des caisses de sécurité sociale.

Le praticien spécialiste cité à l’alinéa 1er ci-dessus ne peut être, pour le même bénéficiaire, ni le médecin traitant, ni le médecin expert désigné en cas d’expertise médicale conformément aux dispositions relatives au contentieux médical en matière de sécurité sociale prévues par la législation en vigueur.

DE LA REPUBLIQUE ALGERIENNE N° 33 9

Tout refus de contrôle médical ou toute absence de réponse à la convocation du contrôle médical de la part des assurés sociaux entraîne la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle aura été entravé.

La convocation au contrôle médical est remise directement à l’assuré social au niveau de la caisse de sécurité sociale d’affiliation contre un accusé de réception ou à défaut envoyée par voie postale recommandée avec avis de réception.

La convocation doit être renouvelée une fois après 15 jours en cas d’absence de réponse .

Le contrôle médical diligente la procédure d’expertise, dans le cadre du contentieux médical de la sécurité sociale, prévue par la législation en vigueur.

En cas de constatation d’abus, de dépassements, de fraudes ou de fausses déclarations, les caisses de sécurité sociale informent préalablement les prestataires de soins et les établissements ou structures de santé concernés, des abus, dépassements, fraudes ou fausses déclarations constatés par le contrôle médical et, saisissent, le cas échéant, la commission technique à caractère médical conformément aux dispositions du décret exécutif n° 04-235 du 22 Joumada Ethania 1425 correspondant au 9 août 2004, susvisé.

Les personnels du contrôle médical sont astreints au secret professionnel.

Dans sa relation avec les praticiens traitants, le praticien conseil doit observer les règles d’éthique et de déontologie médicale.

Le contrôle médical peut développer des actions de concertation avec les prestataires de soins et ce, dans le but d’une prise en charge appropriée des bénéficiaires de la sécurité sociale et d’une maîtrise des dépenses de la sécurité sociale en matière de soins basée sur les référentiels consensuels de bonne pratique médicale.

Le présent décret sera publié au Journal officiel de la République algérienne démocratique et populaire.

Fait à Alger, le 28 Rabie El Aouel 1426 correspondant au 7 mai 2005.

Ahmed OUYAHIA 29 Rabie El Aouel 1426