Décret exécutif n° 09-116 du 11 Rabie Ethani 1430 correspondant au 7 avril 2009 fixant les conventions-types conclues entre les organismes de sécurité sociale et les praticiens médicaux

En application des dispositions de l’article 60 bis de la loi n° 83-11 du 2 juillet 1983 relative aux assurances sociales, le présent décret a pour objet de fixer les conventions-types aux dispositions auxquelles doivent se conformer les conventions passées entre les organismes de sécurité sociale et les praticiens médicaux, exerçant à titre privé.

Les conventions-types prévues à l’alinéa 1er ci-dessus dont les modèles sont joints aux annexes 1 et 2 du présent décret, sont :

— la convention-type passée entre les organismes de sécurité sociale et les praticiens médicaux généralistes ;

— la convention-type passée entre les organismes de sécurité sociale et les praticiens spécialistes.

Le présent décret sera publié au Journal officiel de la République algérienne démocratique et populaire.

Fait à Alger, le 11 Rabie Ethani 1430 correspondant au 7 avril 2009.

Ahmed OUYAHIA. ———————— ANNEXE I Convention-type entre l’organisme de sécurité sociale et le praticien médical généraliste exerçant à titre privé entre la caisse........................................................................... sise, ............................................................... représentée par .............................................. d’une part, et : le docteur......................................., médecin généraliste autorisé à exercer par décision n°...... du ................. inscrit au tableau de la section ordinale des médecins sous le numéro................................................................. adresse professionnelle ...................................... d’autre part, Il a été convenu ce qui suit :

La présente convention a pour objet de définir les relations contractuelles entre l’organisme de sécurité sociale (préciser l’organisme........) et le médecin généraliste (Mme / Melle / Mr : indiquer les nom et prénom), désigné ci-après « le médecin traitant », pour le bénéfice du système tiers-payant en matière de prestations médicales par les assurés sociaux et leurs ayants droit cités à l’article 2 ci-dessous. 4 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE

La présente convention s’applique :

— aux titulaires de pensions de retraite directes ou de reversions et à leurs ayants droit ;

— aux titulaires d’allocations de retraite directes ou de reversions et à leurs ayants droit.

Les actes couverts par la présente convention sont les consultations médicales et les prestations liées au suivi et à la coordination des soins des assurés sociaux et leurs ayants droit ainsi que les actions de prévention citées à l’article 8 ci-dessous.

Sont inclus dans la consultation médicale les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante ainsi que les actes techniques motivés par cette dernière conformément à la nomenclature générale des actes professionnels.

Les consultations sont données au cabinet du médecin traitant sauf dans le cas où le malade est dans l’impossibilité de se déplacer compte tenu de son état de santé.

Le médecin traitant doit fournir à l’organisme de sécurité sociale (préciser l’organisme........), un dossier comportant :

— une copie de l’autorisation d’exercice délivrée par les services compétents relevant du ministère chargé de la santé ;

— une attestation de mise à jour des cotisations, établie par la caisse nationale de sécurité sociale des non-salariés pour lui-même et par la caisse nationale des assurances sociales des travailleurs salariés pour le personnel qu’il emploie au niveau de son cabinet ;

— un document attestant son inscription au tableau de la section ordinale des médecins.

Le médecin traitant s’engage à agir en qualité de médecin traitant pour les personnes citées à l’article 2 ci-dessus qui l’auront préalablement choisi en tant que tel, et ce, après son accord. Le choix du médecin traitant de l’assuré social s’applique à ses ayants droit.

Le choix du médecin traitant est exprimé et signé conjointement par l'assuré social et le médecin traitant, au moyen du formulaire du choix du médecin traitant joint à la présente convention, et retourné par l’assuré social au centre de paiement de l’organisme de sécurité sociale dont il relève.

Le médecin traitant s’engage à respecter le libre choix de l’assuré social et sa volonté de changer de médecin traitant.

Le médecin traitant est libre d’exprimer sa volonté de cesser de dispenser des soins pour un assuré social l’ayant choisi en tant que tel dans les situations prévues par le code de déontologie médicale, il doit dans, ce cas, en informer préalablement son patient et l’organisme de sécurité sociale compétent.

Dans les deux cas, le médecin traitant initialement choisi s’engage à transmettre au nouveau médecin traitant le dossier médical de son patient sur supports papier et/ou électronique dans le respect des règles de déontologie médicale.

ALGERIENNE N° 23 23 Rabie Ethani 1430 19 avril 2009

Le médecin traitant peut se faire remplacer conformément aux pratiques et usages en vigueur et aux règles de déontologie médicale.

Toutefois, pour que la relation contractuelle entre l’organisme de sécurité sociale et le médecin traitant soit maintenue, le médecin remplaçant dûment autorisé s’engage à assumer toutes les clauses y afférentes pendant la durée de remplacement.

Le médecin traitant s’engage à :

— dispenser les premiers soins de santé et assurer les soins relevant de sa compétence ;

— assurer la coordination des soins, notamment par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et leur intégration dans le dossier médical du patient ;

— orienter le malade, en tant que de besoin, vers un médecin spécialiste ;

— contribuer au suivi des malades atteints de maladies chroniques en liaison avec les autres professionnels de santé, selon le protocole de soins établi conformément aux clauses de la présente convention ;

— observer, dans tous ses actes et prescriptions, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins, conformément aux référentiels de bonne pratique médicale auxquels il est fait référence par voie d’avenant ou, à défaut, aux données récentes de la science.

Il s’engage, en outre, à assurer les actions de prévention telles que définies à la présente convention.

Le médecin traitant doit, en cas de besoin, orienter le malade vers un médecin spécialiste conformément aux règles de déontologie médicale dans les cas suivants :

— pour une demande d’avis ponctuel ;

— en cas d’affection chronique et pour des soins itératifs ou des séquences de soins devant être pratiqués par un ou plusieurs médecins spécialistes.

La prise en charge de ces soins s’effectue selon un ou plusieurs protocoles en termes de contenu et de périodicité tel que défini par le ou les médecins spécialistes en charge du patient. Les protocoles de soins sont synthétisés par le médecin traitant en un protocole unique qui est transmis pour avis au médecin conseil de l’organisme de sécurité sociale.

Dans les cas de soins destinés aux patient atteints de maladies chroniques relevant entièrement de sa compétence, le médecin traitant est tenu d’élaborer intégralement le protocole de soins.

Les protocoles de soins doivent être établis en tenant compte des référentiels de bonne pratique médicale auxquels il est fait référence par voie d’avenant, ou à défaut, des données récentes de la science. Les protocoles sont établis selon le modèle joint à la présente convention. 23 Rabie Ethani 1430 JOURNAL OFFICIEL DE LA 19 avril 2009

Le médecin traitant s’engage, dans tous les cas, lorsqu’il existe plusieurs spécialités pharmaceutiques ayant la même dénomination commune internationale (DCI), la même forme et le même dosage, à prescrire les médicaments génériques disponibles et, autant que possible, ceux dont le prix est égal ou inférieur au tarif de référence de remboursement.

Dans le cas où sa prescription comporte un ou plusieurs médicaments appartenant à des classes thérapeutiques soumises au tarif de référence, le médecin traitant s’engage à prescrire le médicament dont la dénomination commune internationale (DCI), la forme et le dosage pour lesquels les prix des médicaments correspondants ne dépassent pas le tarif de référence de remboursement de la classe thérapeutique.

Le médecin traitant doit informer préalablement le malade lorsqu’il prescrit un médicament qui ne figure pas dans la liste des médicaments remboursables. Il en est de même pour le médicament soumis à des conditions particulières de remboursement qu’il prescrit pour des indications autres que celles pour lesquelles il est remboursable.

Le médecin traitant s’engage à tenir et à mettre à jour un dossier médical pour chaque malade qu’il prend en charge en qualité de médecin traitant. Ce dossier doit comporter, notamment les éléments d’information suivants :

— une synthèse actualisée des éléments du dossier nécessaires à la continuité des soins ;

— les protocoles de soins des patients atteints de maladies chroniques et les résultats des examens complémentaires ;

— tout autre document médical transmis par les praticiens intervenant dans la prise en charge du patient.

Il s’engage à assurer la confidentialité du dossier médical du malade auquel il est tenu, en tant que praticien médical conformément à la législation et à la réglementation en vigueur

Le médecin traitant est tenu d’utiliser pour ses prestations médicales les factures électroniques. Il doit, en outre :

— remettre au malade une ou plusieurs ordonnances sur support papier. Celles-ci doivent comporter toutes les mentions prévues par la réglementation en vigueur ;

— établir des ordonnances distinctes selon la nature des actes prescrits.

Le médecin traitant est tenu de mentionner la consultation médicale sur la facture électronique signée au moyen de sa clé électronique du professionnel de la santé et de la carte électronique de l’assuré social.

La mention de la consultation médicale sur la facture électronique ne peut être apposée que si l’ensemble des prestations de suivi et de coordination des soins nécessaires pour chaque cas telles que prévues à alinéa 1er de l’article 3, ci-dessus, sont réalisées.

Lorsque le médecin traitant réalise au cours d’une consultation des actes techniques, qui ne sont pas compris dans son contenu ou des prestations non couvertes par la présente convention, il est tenu de les inscrire sur la facture électronique citée à l’alinéa 1er ci-dessus.

REPUBLIQUE ALGERIENNE N° 23 5 Le médecin traitant doit inscrire les actes techniques remboursables prévus à la nomenclature générale des actes professionnels qu'il effectue en dehors d’une consultation sur une facture électronique distincte de celle de la consultation médicale.

En cas de réalisation d’actes techniques non remboursables, ces derniers ne sont pas reportés sur la facture électronique. Dans ces cas, le médecin traitant doit en informer préalablement le malade. Il en est de même pour les actes soumis à des conditions particulières de remboursement qu’il effectue dans des indications autres que celles pour lesquelles ils sont remboursables.

Le médecin traitant est tenu d'inscrire les actes techniques sur la facture électronique conformément à la nomenclature générale des actes professionnels. Pour les actes figurant dans cette nomenclature qui ne peuvent être pris en charge que si l’organisme de sécurité sociale a donné son accord express, et que le médecin traitant envisage de pratiquer, l’accord doit être préalablement demandé au moyen de l’imprimé joint à la présente convention, sauf cas d’urgence.

Le médecin traitant doit élaborer et adresser régulièrement à l’organisme de sécurité sociale les factures électroniques concernant les prestations dispensées aux malades assurés sociaux ou leurs ayants droit par voie électronique ou sur support électronique, conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur.

Le médecin traitant s’engage à utiliser le système « Chifa » pour tous les actes médicaux qu’il dispense aux assurés sociaux et/ou à leurs ayants droit, conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, en respectant les conditions générales d’utilisation et les procédures y afférentes telles que décrites dans le document qui lui est remis en même temps que sa clé électronique du professionnel de la santé et du logiciel d’utilisation de la carte « Chifa ».

A cet effet, il doit disposer d’un micro-ordinateur avec connexion internet, d’une imprimante et d’un lecteur de carte.

Le médecin traitant s’engage à ne pas demander d’autres honoraires au malade que ceux prévus à la présente convention.

L’organisme de sécurité sociale (indiquer l’organisme ......) s'engage à rémunérer les consultations médicales et les prestations liées au suivi et à la coordination des soins prévues à l’alinéa 1er de l’article 8 ci-dessus, dispensées par le médecin traitant sur la base d’un montant fixé à deux cent cinquante dinars (250 DA).

Le montant mentionné à l’alinéa ci-dessus ne peut être accordé au médecin traitant que si l’acte de consultation accompagné des prestations liées au suivi et à la coordination des soins sont effectivement accomplis. 6 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE Une majoration de 20% est ajoutée au montant prévu à l'alinéa 1er ci-dessus dans les cas où la consultation médicale donne lieu à une prescription de médicaments justifiée comprenant dans son intégralité des médicaments, dont le prix est égal ou inférieur au tarif de référence de remboursement.

Le taux de prise en charge en matière de sécurité sociale de chaque malade doit être mentionné dans le contenu de la carte électronique de l’assuré social.

L’organisme de sécurité sociale s'engage à verser les montants définis à l’article 17 ci-dessus dus au médecin traitant dans un délai maximum de trente (30) jours suivant la date de transmission des factures.

Le paiement est effectué, au choix du médecin traitant, par virement postal ou bancaire.

L’organisme de sécurité sociale s’engage à rémunérer au médecin traitant un service honoraire du médecin (SHM) d’un montant de deux cent cinquante dinars (250 DA) par an et par assuré social domicilié dans son cabinet pour les actions de prévention en faveur de l’assuré social ou de l’un de ses ayants droit prévues à l’alinéa 2 de l’article 8 ci-dessus, dans un délai de trente

(30) jours à compter de la fin de chaque exercice de douze

(12) mois à partir de la date de la signature de la convention.

La rémunération du service honoraire du médecin traitant est subordonnée au contrôle préalable et à la validation par l’organisme de sécurité sociale d’un rapport d’activité annuel transmis par le médecin traitant et dont le modèle est joint à la présente convention.

Le service honoraire du médecin n’est versé que lorsque les assurés sociaux et leurs ayants droit ont effectivement bénéficié des actions personnalisées de prévention.

Le centre de paiement de l’organisme de sécurité sociale concerné le plus proche du lieu où se situe le cabinet médical du médecin traitant et disposant d’un contrôle médical est l’interlocuteur du médecin traitant pour toute formalité ou question se rapportant à l’application de la présente convention.

L’organisme de sécurité sociale s’engage à mettre à la disposition du médecin traitant une clé électronique du professionnel de la santé et le logiciel permettant l’utilisation de la carte « Chifa ».

L’organisme de sécurité sociale s’engage à intégrer et à mettre à jour régulièrement le logiciel mis à la disposition du médecin traitant et la liste des médicaments remboursables et celle des tarifs de référence de remboursement ainsi que les médicaments qui ne sont remboursables que dans certaines conditions particulières.

L'organisme de sécurité sociale doit intégrer dans le logiciel qu'il fournit au médecin traitant la nomenclature générale des actes professionnels et les montants servant de base au paiement de leurs prestations prévues par la présente convention.

L’organisme de sécurité sociale s’engage à assurer la maintenance du système « Chiffa » en permanence.

ALGERIENNE N° 23 23 Rabie Ethani 1430 19 avril 2009

L'assuré social est libre d'exprimer son choix ou sa volonté de changer de médecin traitant.

L’assuré social et ses ayants droit s’engagent à consulter en première intention le médecin traitant pour tous leurs besoins de soins de santé, sauf dans les cas cités à l’article 27 ci-dessous et à l’exception des soins dentaires et de stomatologie.

L'assuré social et ses ayants droit cités à l’article 2 ci-dessus peuvent consulter un médecin autre que le médecin traitant, sans orientation ou consultation préalable de ce dernier, tout en préservant leur droit au système tiers-payant dans les cas suivants :

— la consultation d’un médecin spécialiste conventionné relevant de l’une des spécialités pouvant être d’accès direct dont la liste est jointe à la présente convention ;

— la consultation d’un médecin conventionné dans le cadre de l’urgence ;

— la consultation, en cas de nécessité, d’un médecin conventionné à l’occasion d’un déplacement du malade loin de sa résidence habituelle ;

— la consultation des médecins spécialistes dans le cadre du suivi de leurs(s) affection(s) chroniques conformément au protocole de soins validé par l’organisme de sécurité sociale.

L’assuré social ou ses ayants droit sont tenus de verser directement au médecin traitant :

— 20% du tarif réglementaire de la consultation médicale lorsque son taux de prise en charge par la sécurité sociale est fixé à 80 % ;

— le montant des tarifs des actes inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels remboursables relevant de sa compétence effectués : * lors d’une consultation médicale lorsque le tarif des actes est supérieur au tarif réglementaire de la consultation ; * en dehors d’une consultation médicale.

Dans ces cas, l’assuré social et ses ayants droit sont informés qu’ils seront remboursés directement par leur centre de paiement.

— le montant des honoraires dus pour les actes ou prestations non remboursables, pour lesquels ils auront été préalablement informés par le médecin traitant.

L’assuré social et ses ayants droit ne doivent pas verser d'autres honoraires au médecin traitant que ceux prévus par l’article 28 ci-dessus.

Le médecin traitant s’engage à faciliter les opérations de contrôle de l’application de la présente convention effectuées par les médecins conseils ou tout autre représentant de l’organisme de sécurité sociale habilité à cet effet, dans le respect des règles de déontologie médicale. 23 Rabie Ethani 1430 JOURNAL OFFICIEL DE LA 19 avril 2009

Toute modification de la présente convention, notamment les catégories de bénéficiaires, la liste des actes médicaux concernés par le système du tiers-payant et les modulations du montant des prestations et du service honoraire du médecin traitant, prévus respectivement par les articles 2, 8, 17 et 19 ci-dessus, peut être effectuée par voie d’avenant, sous réserve de l’approbation du ministre chargé de la sécurité sociale.

Les modifications des montants et des services honoraires cités à l’alinéa 1er ci-dessus, s’effectuent compte tenu de l’évolution des tarifs réglementaires de la consultation et des données relatives aux équilibres financiers des organismes de sécurité sociale.

La présente convention est conclue pour une durée de douze (12) mois à compter de la date de sa signature.

Elle est renouvelée par tacite reconduction.

La présente convention peut être dénoncée par l’une des deux parties contractantes par lettre recommandée adressée à l’autre partie avec préavis d’un

(1) mois.

En cas de différend résultant de dépassements ayant entraîné des dépenses supplémentaires pour l’organisme de sécurité sociale constaté par le médecin conseil de l’organisme de sécurité sociale, ce dernier est tenu d’informer le médecin traitant de l’objet du litige et de l’action qui sera entreprise éventuellement pour la récupération de ces débours.

En cas d’échec de la négociation menée par le médecin conseil, la récupération des débours s’effectue selon les modalités prévues par la législation en vigueur.

En cas de contestation des clauses de la convention, la partie qui a formulé ses griefs adressera à l’autre partie une réclamation, accompagnée des pièces justificatives nécessaires.

Le différend est examiné contradictoirement par les représentants des deux parties contractantes en vue d'un éventuel accord à l'amiable.

En cas de persistance du conflit, le litige peut être porté devant les instances compétentes.

La convention peut être résiliée par l’une ou l’autre des parties contractantes en cas d’inobservation de l’une des clauses de la convention.

Fait à Le médecin traitant Pour l’organisme de sécurité sociale REPUBLIQUE ALGERIENNE N° 23 7 REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme ....) FORMULAIRE DU CHOIX DU MEDECIN TRAITANT

1- Partie réservée à l’assuré social Je soussigné(e) :

Nom :..........................................................................

Nom de jeune fille :.................................................

Prénom :...............................................................

Date et lieu de naissance :........................................

N° d’affiliation à l’organisme de sécurité sociale :.........

Adresse :..............................................................

Déclare par le présent formulaire mon choix du docteur :

Nom :..............................................................

Prénom :.........................................................

Adresse professionnelle :.......................................

Médecin généraliste figurant sur la liste des médecins conventionnés avec l’organisme de sécurité sociale auquel je suis affilié(e), comme médecin traitant pour moi-même et mes ayants droit.

2- Partie réservée au médecin généraliste choisi comme médecin traitant Je soussigné docteur :

Nom :............................................................

Nom de jeune fille :..............................................

Prénom :.........................................................

Adresse professionnelle :....................................

N° d’inscription au tableau de la section ordinale des médecins :........................................................................

N° de téléphone :......e-mail :....................................

Déclare accepter le choix exprimé par l’assuré social sus-nommé dans le présent formulaire me désignant comme médecin traitant pour lui-même et ses ayants droit et m’engage à respecter toutes les clauses prévues par la convention-type entre l’organisme de sécurité sociale et le médecin généraliste exerçant à titre privé, prévue par le décret exécutif n°09-116 du 11 Rabie Ethani 1430 correspondant au 7 avril 2009 à laquelle je souscris.

Fait à ........................le.....................

Signature de l’assuré social Signature et cachet du médecin traitant Note : Les assurés sociaux désireux d’opter pour le dispositif du médecin traitant bénéficient du système tiers-payant, pour les actes prévus à l’article 3 de la convention-type conclue entre l’organisme de sécurité sociale et le praticien médical généraliste exerçant à titre privé.

Ce formulaire dûment renseigné et signé par l’assuré social et le médecin traitant doit être retourné par l’assuré social à l’organisme de sécurité sociale auquel il est affilié. 8 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme ....) FORMULAIRE DE PROTOCOLE DE SOINS A- Identification de l’assuré social :

Nom :............................................................

Nom de jeune fille :..............................................

Prénom :................................................................

Date et lieu de naissance :........................................

Adresse :...........................................................

N° d’affiliation à l’organisme de sécurité sociale :.........

B- Identification du patient : (à remplir si le bénéficiaire du présent protocole est l’ayant droit de l’assuré) Nom : ............. ........................

Nom de jeune fille :.....................................

Prénom (s) :...................................................

Date et lieu de naissance : ...........................

Qualité :..........................................

Conjoint Enfant (s) Ascendant (s) Autres (à préciser) C - Informations concernant la ou les maladies chroniques objet du présent protocole :

1- Pathologie(s) motivant la demande du présent protocole :

1- ....................................

2- ....................................

3- ....................................

4- ....................................

2- Eléments du diagnostic : 2.1- Cliniques : 2.2- Examens complémentaires (résultats significatifs récents)

3- Plan thérapeutique proposé : 3.1 - Traitement médicamenteux spécifique de la ou des maladies(s) chronique(s) (Classe thérapeutique, dénomination commune internationale/spécialité pharmaceutique, forme et dosage). 3.2- Autre soins ALGERIENNE N° 23 23 Rabie Ethani 1430 19 avril 2009

4- Durée prévisible des soins et traitements :

5- En cas d’arrêt de travail - durée :

6- Suivi préconisé :

Examens et contrôles :

— nature ;

— périodicité.

7- Proposition du médecin traitant en matière de prise en charge par la sécurité sociale :

— 8- Décision du médecin conseil :

— 8-1- Demande de renseignements complémentaires

— 8-2- Accord * Maladie de longue durée (MLD) * Affection ouvrant droit aux prestations en nature à 100 % * Affection chronique résultant d’accident de travail ou de maladie professionnelle * Invalidité 1ère Catégorie 2ème Catégorie 3ème Catégorie * Autres maladies chroniques

— 8.3- Rejet (Motif)....................

9- Identification du ou des praticiens ayant élaboré le protocole Nom Adresse Qualité/spécialité et prénom professionnelle Date Signature du médecin Signature du médecin traitant conseil ———— Note : Ce protocole peut être modifié et/ou complété en fonction de l’évolution de l’état de santé du patient, selon la même procédure qui prévaut pour l’élaboration du protocole initial. 23 Rabie Ethani 1430 JOURNAL OFFICIEL DE LA 19 avril 2009 REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme ....) FORMULAIRE D’ACCORD PREALABLE Agence :

Centre de paiement :

1- PARTIE CONCERNANT L’ASSURE SOCIAL OU SES AYANTS DROIT Nom et prénom de l’assuré social : ...........................

N° d’affiliation à l’organisme de sécurité sociale .....

Date et lieu de naissance : .........................................

Nom et adresse de l’employeur : ...............................

Bénéficiaire autre que l’assuré social : .......................

Conjoint Enfant(s) Ascendant(s) Nom et prénom : .............. Date et lieu de naissance ......

Adresse : ..........................................................................

2- PARTIE A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT (Partie confidentielle réservée à l’information du médecin conseil) Le médecin traitant, soussigné, demande l’accord préalable en vue de dispenser au patient désigné ci-dessus : Les actes, appareils ou traitements suivants : ....................................................................................... ....................................................................................... .......................................................................................

Date cachet et signature du médecin traitant Fait à le, ———— Note : L’assuré social doit adresser le présent formulaire au médecin conseil de l’organisme de sécurité sociale dont il relève, sous pli fermé.

REPUBLIQUE ALGERIENNE N° 23 9 REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme ....) RAPPORT D’ACTIVITE RELATIF AUX ACTIONS DE PREVENTION (Destiné au médecin conseil sous pli confidentiel) Evaluation des actions de prévention réalisées, notamment en matière :

— d’identification et élimination de facteurs de risques individuels (par nature) ;

— de dépistages précoces réalisés ou prescrits (objectifs

- nature - résultats) ;

— de vaccinations réalisées ou prescrites (objectif-type) avec identification des bénéficiaires assurés sociaux et/ou ayants droit.

Le service honoraire du médecin traitant rémunérant les actions de prévention personnalisées pour chaque assuré social et/ou ayant droit d’assuré social n’intègre pas le coût des vaccins ni celui des actes techniques figurant à la nomenclature générale des actes professionnels avec un tarif spécifique.

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme ....) LISTE DES SPECIALITES POUVANT DONNER LIEU A UN ACCES DIRECT

— Gynécologie ;

— Ophtalmologie ;

— Psychiatrie ;

— Pédiatrie (enfants de 0 à 6 ans) 10 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE ANNEXE II Convention-type entre l’organisme de sécurité sociale et le médecin spécialiste exerçant à titre privé entre : la caisse ....................................................... sise, ............................................................. représentée par ............................................... d’une part, et : le docteur .............................., médecin spécialiste autorisé à exercer par décision n° ......... du ............ inscrit au tableau de la section ordinale des médecins sous le n° ........................................................................ adresse professionnelle ....................................... d’autre part, Il a été convenu ce qui suit :

La présente convention a pour objet de définir les relations contractuelles entre l’organisme de sécurité sociale (préciser l’organisme........) et le médecin spécialiste (Mme / Melle / Mr : indiquer les nom et prénom), pour le bénéfice du système tiers-payant en matière de prestations médicales par les assurés sociaux et leurs ayants droit cités à l’article 2 ci-dessous.

La présente convention s’applique :

— aux titulaires de pensions de retraite directes ou de reversions et à leurs ayants droit ;

— aux titulaires d’allocations de retraite directes ou de reversions et à leurs ayant droit.

Les actes couverts par la présente convention sont les consultations médicales spécialisées et les prestations liées au suivi et à la coordination des soins des assurés sociaux et ou de leurs ayants droit, citées à l’article 8 ci-dessous.

Sont inclus dans la consultation les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante ainsi que les actes techniques motivés par cette dernière, conformément à la nomenclature générale des actes professionnels.

Les consultations sont données au cabinet du médecin spécialiste sauf dans le cas où le malade est dans l’impossibilité de se déplacer compte tenu de son état de santé.

ALGERIENNE N° 23 23 Rabie Ethani 1430 19 avril 2009

Le médecin spécialiste doit fournir à l’organisme de sécurité sociale (préciser l’organisme ....), un dossier comportant :

— une copie de l’autorisation d’exercice délivrée par les services compétents relevant du ministère chargé de la santé ;

— une attestation de mise à jour des cotisations établie par la caisse nationale de la sécurité sociale des non-salariés pour lui-même et par la caisse nationale des assurances sociales des travailleurs salariés pour le personnel qu’il emploie au niveau de son cabinet ;

— un document attestant son inscription au tableau de la section ordinale des médecins.

Le médecin spécialiste s’engage à agir en tant que tel pour les personnes citées à l’article 2 ci-dessus qui l’auront préalablement choisi.

Le médecin spécialiste s’engage à respecter le libre choix de l’assuré social et sa volonté de changer de médecin spécialiste.

Le médecin spécialiste est libre d’exprimer sa volonté de cesser de dispenser les soins pour un assuré social ou son ayant droit l’ayant choisi en tant que tel dans les situations prévues par le code de déontologie médicale, il doit, dans ce cas en informer préalablement le patient et son médecin traitant ainsi que l’organisme de sécurité sociale compétent.

Dans les deux cas, le médecin spécialiste initialement choisi s’engage à transmettre au nouveau médecin spécialiste le dossier médical de son patient sur supports papier et/ou électronique dans le respect des règles de déontologie médicale.

Le médecin spécialiste peut se faire remplacer conformément aux pratiques et usages en vigueur et aux règles de déontologie médicale.

Toutefois, pour que la relation contractuelle entre l’organisme de sécurité sociale et le médecin spécialiste soit maintenue, le médecin remplaçant dûment autorisé s’engage à assumer toutes les clauses y afférentes pendant la durée de remplacement.

Le médecin spécialiste s’engage à :

— répondre aux demandes d’avis du médecin traitant dans des délais compatibles avec l’état de santé des patients ;

— établir, pour le malade atteint d’une pathologie chronique, le protocole de soins en termes de contenu et de périodicité des soins ; 23 Rabie Ethani 1430 JOURNAL OFFICIEL DE LA 19 avril 2009

— transmettre le protocole de soins au médecin traitant, chargé de la coordination des soins, lequel éventuellement le synthétise en un protocole unique dans le cas où différents protocoles sont établis par différents médecins spécialistes relevant d’autres spécialités et intervenant également dans le suivi du patient ;

— transmettre au médecin traitant les éléments médicaux nécessaires à la mise à jour du dossier médical du malade ;

— observer dans tous ses actes et prescriptions la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins, conformément aux référentiels de bonne pratique médicale auxquels il est fait référence par voie d’avenant ou, à défaut, aux données récentes de la science ;

— assurer le secret médical concernant le malade auquel il est tenu en tant que praticien médical conformément à la législation et à la réglementation en vigueur.

Les protocoles de soins doivent être établis par le médecin spécialiste en tenant compte des référentiels de bonne pratique médicale auxquels il est fait référence par voie d’avenant, ou à défaut des données récentes de la science. Le modèle du protocole de soins est joint à la présente convention.

Lorsque l’état de santé du patient le nécessite, le ou les protocoles de soins peuvent être modifiés ou complétés selon la même procédure.

Le médecin spécialiste s’engage dans tous les cas, lorsqu’il existe plusieurs spécialités pharmaceutiques ayant la même dénomination commune internationale (DCI), la même forme et le même dosage, à prescrire les médicaments génériques disponibles et autant que possible ceux dont le prix est égal ou inférieur au tarif de référence de remboursement.

Dans le cas où sa prescription comporte un ou plusieurs médicaments appartenant à des classes thérapeutiques soumises au tarif de référence, le médecin spécialiste s’engage à prescrire le médicament dont la dénomination commune internationale (DCI), la forme et le dosage pour lesquels les prix des médicaments correspondant ne dépassent pas le tarif de référence de remboursement de la classe thérapeutique.

Le médecin spécialiste doit informer préalablement le malade lorsqu’il prescrit un médicament qui ne figure pas dans la liste des médicaments remboursables. Il en est de même pour le médicament soumis à des conditions particulières de remboursement qu’il prescrit pour des indications autres que celles pour lesquelles il est remboursable.

REPUBLIQUE ALGERIENNE N° 23 11

Le médecin spécialiste est tenu d’utiliser pour ses prestations les factures électroniques. Il doit, en outre :

— remettre au malade une ou plusieurs ordonnances sur support papier. Celles-ci doivent comporter toutes les mentions prévues par la réglementation en vigueur ;

— établir des ordonnances distinctes selon la nature des actes prescrits.

Le médecin spécialiste est tenu de mentionner la consultation médicale sur la facture électronique signée au moyen de sa clé électronique du professionnel de la santé et de la carte électronique de l’assuré social.

La mention de la consultation sur la facture électronique ne peut être apposée que si l’ensemble des prestations de suivi et de coordination des soins nécessaires pour chaque cas tel que prévu à l’article 3 ci-dessus, sont réalisées.

Lorsque le médecin spécialiste réalise au cours d’une consultation des actes techniques qui ne sont pas compris dans son contenu ou des prestations non couvertes par la présente convention, il est tenu de les inscrire sur la facture électronique citée à l’alinéa 1er ci-dessus.

Les actes techniques remboursables inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels effectués par le médecin spécialiste en dehors d’une consultation médicale doivent faire l’objet d’une facture électronique distincte de celle de la consultation.

En cas de réalisation d’actes techniques non remboursables, ces derniers ne sont pas reportés sur la facture électronique. Dans ces cas, le médecin spécialiste doit en informer préalablement le malade. Il en est de même pour les actes soumis à des conditions particulières de remboursement qu’il effectue dans des indications autres que celles dans lesquelles ils sont remboursables.

Le médecin spécialiste est tenu d’inscrire les actes techniques sur la facture électronique conformément à la nomenclature générale des actes professionnels. Pour les actes figurant dans cette nomenclature qui ne peuvent être pris en charge que si l’organisme de sécurité sociale a donné son accord express, et que le médecin spécialiste envisage de pratiquer, l’accord doit être préalablement demandé au moyen de l’imprimé joint à la présente convention, sauf cas d’urgence.

Le médecin spécialiste doit élaborer et adresser régulièrement à l’organisme de sécurité sociale les factures électroniques concernant les prestations dispensées aux malades assurés sociaux ou à leurs ayants droit par voie électronique ou sur support électronique conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur. 12 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE

Le médecin spécialiste s’engage à utiliser le système « Chiffa » pour tous les actes médicaux qu’il dispense aux assurés sociaux et/ou à leurs ayants droit, conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, en respectant les conditions générales d’utilisation et les procédures y afférentes telles que décrites dans le document qui lui est remis en même temps que sa clé électronique du professionnel de la santé et du logiciel d’utilisation de la carte « Chiffa».

A cet effet, il doit disposer d’un micro-ordinateur avec connexion internet, d’une imprimante et d’un lecteur de carte.

Le médecin spécialiste s’engage à ne pas demander d’autres honoraires au malade que ceux prévus à la présente convention.

L’organisme de sécurité sociale (indiquer l’organisme........) s’engage à rémunérer les consultations médicales et les prestations liées au suivi et à la coordination des soins prévus à l’article 8 ci-dessus, dispensées par le médecin spécialiste sur la base d’un montant fixé à quatre cents dinars (400 DA).

Le montant mentionné à l’alinéa ci-dessus ne peut être accordé au médecin spécialiste que si l’acte de consultation accompagné des prestations liées au suivi et à la coordination des soints sont effectivement accomplis.

Une majoration de 20% est ajoutée au montant prévu à l’alinéa 1er ci-dessus dans les cas où la consultation donne lieu à une prescription de médicaments justifiée, comprenant dans son intégralité des médicaments, dont le prix est égal ou inférieur au tarif de référence de remboursement.

Le taux de prise en charge en matière de sécurité sociale de chaque malade doit être mentionné dans le contenu de la carte électronique de l’assuré social.

L’organisme de sécurité sociale s’engage à verser les montants définis à l’article 15 ci-dessus, dus au médecin spécialiste dans un délai maximum de trente (30) jours suivant la date de transmission des factures.

Le paiement est effectué, au choix du médecin spécialiste, par virement postal ou bancaire.

L’organisme de sécurité sociale s’engage à rémunérer au médecin spécialiste un service honoraire du médecin spécialiste (SHMS) d’un montant de quatre cents dinars (400 DA) par an et par assuré social ou ayant droit d’assuré social malade chronique ayant bénéficié d’un protocole de soins dans le cadre du dispositif du médecin ALGERIENNE N° 23 23 Rabie Ethani 1430 19 avril 2009 traitant dans un délai de trente (30) jours à compter de la fin de chaque exercice de douze (12) mois à partir de la date de signature de la convention.

Le centre de paiement de l’organisme de sécurité sociale concerné le plus proche du lieu où se situe le cabinet médical du médecin spécialiste et disposant d’un contrôle médical est l’interlocuteur du médecin spécialiste pour toute formalité ou question se rapportant à l’application de la présente convention.

L’organisme de sécurité sociale s’engage à mettre à la disposition du médecin spécialiste une clé électronique du professionnel de la santé et le logiciel permettant l’utilisation de la carte « Chiffa ».

L’organisme de sécurité sociale s’engage à intégrer et à mettre à jour régulièrement le logiciel mis à la disposition du médecin spécialiste et la liste des médicaments remboursables et celle des tarifs de référence de remboursement ainsi que les médicaments qui ne sont remboursables que dans certaines conditions particulières.

L'organisme de sécurité sociale doit intégrer dans le logiciel qu'il fournit au médecin spécialiste la nomenclature générale des actes professionnels et les montants servant de base au paiement de leurs prestations prévues par la présente convention.

L’organisme de sécurité sociale s’engage à assurer la maintenance du système « Chiffa » en permanence.

L’assuré social et ses ayants droits sont libres de s’adresser au médecin spécialiste conventionné de leur choix relevant de la spécialité idoine indiquée par le médecin traitant dans tous les cas définis à l’article 24 ci-dessous.

L’assuré social et ses ayants droits cités à l’article 2 ci-dessus conservent le bénéfice du système du tiers-payant lorsqu’il s’adressent au médecin spécialiste dans les cas suivants :

— sur orientation de leur médecin traitant ;

— dans le cadre de la prise en charge de la ou des pathologies chroniques dont ils sont atteints, telle que déterminée par le protocole de soins validé par l’organisme de sécurité sociale ;

— lorsque le médecin spécialiste relève de l’une des spécialités dites d’accès direct pour les soins relevant de ces spécialités. La liste des spécialités est jointe à la présente convention ; 23 Rabie Ethani 1430 JOURNAL OFFICIEL DE LA 19 avril 2009

— sur orientation d’un autre médecin spécialiste dans le cadre du dispositif du médecin traitant ;

— en cas d’urgence.

L’assuré social ou ses ayants droit sont tenus de verser directement au médecin spécialiste :

— 20% du tarif réglementaire de la consultation médicale lorsque son taux de prise en charge par la sécurité sociale est à 80 % ;

— le montant des tarifs des actes inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels remboursables relevant de sa compétence effectués : * lors d’une consultation médicale lorsque le tarif des actes est supérieur au tarif réglementaire de la consultation ; * en dehors d’une consultation médicale.

Dans ces cas, l’assuré social et ses ayants droit sont informés qu’ils seront remboursés directement par leur centre de paiement.

— le montant des honoraires dus pour les actes ou prestations non remboursables pour lesquels ils auront été préalablement informés par le médecin spécialiste.

L’assuré social et ses ayants droit ne doivent pas verser d’autres honoraires au médecin spécialiste que ceux prévus par l’article 25 ci-dessus.

Le médecin spécialiste s’engage à faciliter les opérations de contrôle de l’application de la présente convention effectuées par les médecins conseil ou tout autre représentant de l’organisme de sécurité sociale habilité à cet effet, dans le respect des règles de déontologie médicale.

Toute modification de la présente convention, notamment les catégories de bénéficiaires, la liste des actes médicaux concernés par le système du tiers-payant et les modulations du montant des prestations et du service honoraire du médecin spécialiste prévus respectivement par les articles 2, 8, 15 et 17 ci-dessus, peut être effectuée par voie d’avenant, sous réserve de l’approbation du ministre chargé de la sécurité sociale.

Les modifications des montants et des services honoraires citées à l’alinéa 1er ci-dessus s’effectuent compte tenu de l’évolution des tarifs réglementaires de la consultation et des données relatives aux équilibres financiers des organismes de sécurité sociale.

REPUBLIQUE ALGERIENNE N° 23 13

La présente convention est conclue pour une durée de douze (12) mois à compter de la date de sa signature.

Elle est renouvelée par tacite reconduction.

La présente convention peut être dénoncée par l’une des deux parties contractantes par lettre recommandée adressée à l’autre partie avec préavis d’un

(1) mois.

En cas de différend résultant de dépassements ayant entraîné des dépenses supplémentaires pour l’organisme de sécurité sociale constaté par le médecin conseil de l’organisme de sécurité sociale, ce dernier est tenu d’informer le médecin spécialiste de l’objet du litige et de l’action qui sera entreprise éventuellement pour la récupération de ces débours.

En cas d’échec de la négociation menée par le médecin conseil, la récupération des débours s’effectue selon les modalités prévues par la législation en vigueur.

En cas de contestation des clauses de la convention, la partie qui a formulé ses griefs adressera à l’autre partie une réclamation, accompagnée des pièces justificatives nécessaires.

Le différend est examiné contradictoirement par les représentants des deux parties contractantes en vue d’un éventuel accord à l’amiable.

En cas de persistance du conflit, le litige peut être porté devant les instances compétentes.

La convention peut être résiliée par l’une ou l’autre des parties contractantes en cas d’inobservation de l’une des clauses de la convention.

Fait à ............. le, ............................................................

Le médecin Pour l’organisme spécialiste de sécurité sociale 14 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme ....) FORMULAIRE DE PROTOCOLE DE SOINS A- Identification de l’assuré social :

Nom :............................................................

Nom de jeune fille :.............................................

Prénom :...............................................................

Date et lieu de naissance :......................................

Adresse :.........................................................

N° d’affiliation à l’organisme de sécurité sociale :.........

B- Identification du patient : (à remplir si le bénéficiaire du présent protocole est l’ayant droit de l’assuré social).

Nom :............... ....................................................

Nom de jeune fille :.............................................

Prénom :..........................................................

Date et lieu de naissance :.......................................

Qualité :..............................................................

Conjoint Enfant(s) Ascendant(s) Autres (à préciser) C - Informations concernant la ou les maladies chroniques objet du présent protocole relevant de la spécialité du médecin signataire :

1- Pathologie(s) motivant la demande du présent protocole :

1- ....................................

2- ....................................

3- ....................................

4- ....................................

2- Eléments du diagnostic : 2.1- Cliniques : 2.2- Examens complémentaires (résultats significatifs récents).

3- Plan thérapeutique proposé : 3.1 - Traitement médicamenteux spécifique de la ou des maladies(s) chronique(s).

(Classe thérapeutique / dénomination commune internationale / spécialité pharmaceutique, forme et dosage). 3.2- Autre soins.

4- Durée prévisible des soins et traitements :

5- En cas d’arrêt de travail - durée :

6- Suivi préconisé :

Examens et contrôles :

— nature ;

— périodicité.

7- Proposition du médecin spécialiste en matière de prise en charge par la sécurité sociale :

Date :

Signature du médecin spécialiste Note : Ce protocole peut être modifié et/ou complété en fonction de l’évolution de l’état de santé du patient, selon la même procédure qui prévaut pour l’élaboration du protocole initial.

ALGERIENNE N° 23 23 Rabie Ethani 1430 19 avril 2009 REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme ....) FORMULAIRE D’ACCORD PREALABLE Agence :

Centre de paiement :

1- Partie concernant l’assuré social et ses ayants droit bénéficiaires Nom et prénom de l’assuré social : ................................

N° d’affiliation à l’organisme de sécurité sociale ..........

Date et lieu de naissance : ......................................

Nom et adresse de l’employeur : ....................................

Bénéficiaire autre que l’assuré social : ...........................

Conjoint Enfant (s) Ascendant (s) Nom et prénom : .......................................

Date et lieu de naissance : ..................... à :

Adresse : .....................................................

2- Partie à remplir par le médecin spécialiste (Partie confidentielle réservée à l’information du médecin conseil) Le médecin spécialiste, soussigné, demande l’accord préalable en vue de dispenser au patient désigné ci-dessus, les actes, appareils ou traitements suivants : ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................

Date Cachet et signature du médecin spécialiste Fait à ........... le, ............................................................... ———— Note : L’assuré social doit adresser le présent formulaire au médecin conseil de l’organisme de sécurité sociale dont il relève sous pli fermé.

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme ....) LISTE DES SPECIALITES POUVANT DONNER LIEU A UN ACCES DIRECT

— Gynécologie,

— Ophtalmologie,

— Psychiatrie,

— Pédiatrie (enfants de 0 à 6 ans). 23 Rabie Ethani 1430 JOURNAL OFFICIEL DE LA 19 avril 2009 REPUBLIQUE ALGERIENNE N° 23 15 ARRETES, DECISIONS ET AVIS CONSEIL CONSTITUTIONNEL