Décret exécutif n° 14-367 du 22 Safar 1436 correspondant au 15 décembre 2014 fixant la convention-type conclue entre les organismes de sécurité sociale et les établissements hospitaliers privés autorisés à assurer des activités médico-chirurgicales cardiaques et cardio-vasculaires

En application des dispositions de l'article 60 de la loi n° 83-11 du 2 juillet 1983 relative aux assurances sociales, le présent décret a pour objet de fixer la convention-type aux dispositions de laquelle doivent se conformer les conventions passées entre les organismes de sécurité sociale et les établissements hospitaliers privés autorisés à assurer des activités médico-chirurgicales cardiaques et cardio-vasculaires.

Le modèle de la convention-type prévue à l'alinéa 1er ci-dessus, est joint en annexe du présent décret.

Les procédures en usage dans le cadre des conventions conclues entre les organismes de sécurité sociale et les établissements hospitaliers privés autorisés à assurer des activités médico-chirurgicales cardiaques et cardio-vasculaires antérieurement à la publication du présent décret au Journal officiel et concernant notamment la délivrance de la prise en charge et la facturation des soins, demeurent applicables durant une période transitoire qui ne peut excéder une (1) année à compter de sa publication.

Le présent décret sera publié au Journal officiel de la République algérienne démocratique et populaire.

Fait à Alger, le 22 Safar 1436 correspondant au 15 décembre 2014.

Abdelmalek SELLAL. 6 Rabie El Aouel 1436 ANNEXE Convention-type entre l'organisme de sécurité sociale et l'établissement hospitalier privé autorisé à assurer des activités médico-chirurgicales cardiaques et cardio-vasculaires Entre La caisse .........................................................................

Sise : ...............................................................................

Représentée par : ............................................................ d'une part, Et L'établissement hospitalier privé autorisé à assurer des activités médico-chirurgicales cardiaques et cardio-vasculaires dénommé ci-après : « .................... »

Autorisé à exercer par autorisation d'ouverture n° ..... du .............. délivrée par le ministère chargé de la santé, Sis :

Représenté par : .................................... :

D'autre part, Il a été convenu ce qui suit :

la présente convention a pour objet de définir les relations contractuelles entre l'organisme de sécurité sociale (préciser l'organisme.... ) et l'établissement hospitalier privé autorisé à assurer des activités médico-chirurgicales cardiaques et cardio-vasculaires (indiquer la raison sociale...), désigné ci-après « l'établissement hospitalier privé » pour le bénéfice du système du tiers payant pour certains actes de chirurgie cardiaque, de cardiologie et du vasculaire, diagnostics et interventionnels, cités à l'article 3 ci-dessous, par les assurés sociaux et leurs ayants droit cités à l'article 2 ci-dessous.

La présente convention s'applique aux assurés sociaux et à leurs ayants droit souffrant de pathologies cardiaques et/ou vasculaires et munis d'engagements de prise en charge délivrés par l'organisme de sécurité sociale conformément aux procédures prévues par la présente convention.

Les actes couverts par la présente convention sont ceux définis au tableau n° 1 joint à la présente convention, à l'exclusion des situations d'urgences médicales et chirurgicales.

Les complications immédiates suite à un acte pratiqué dans le cadre de la présente convention sont à la charge de l'établissement hospitalier privé et couvertes par le montant forfaitaire cité à l'article 17 ci-dessous.

Le représentant légal doit fournir à l'organisme de sécurité sociale (préciser l'organisme...), un dossier comportant :

— une copie certifiée conforme de l'autorisation d'ouverture de l'établissement hospitalier privé, délivrée par les services compétents du ministère chargé de la santé ;

— une fiche technique de l'établissement hospitalier privé relative aux caractéristiques de l'établissement et de ses équipements inhérentes à l'activité ;

— la liste nominative des praticiens et du personnel paramédical de tous grades et spécialités autorisés à dispenser les soins médico-chirurgicaux cardiaques et cardio-vasculaires au sein de l’établissement hospitalier privé ;

— une attestation de mise à jour des cotisations, établie par la caisse nationale de sécurité sociale des non-salariés pour les personnes relevant de l'établissement hospitalier privé assujettis au régime de sécurité sociale des non-salariés et par la caisse nationale des assurances sociales des travailleurs salariés territorialement compétente pour le personnel salarié employé par l'établissement hospitalier privé ;

— tout document prouvant la prise en charge par l'établissement hospitalier privé des déchets de l'activité de soins à risque infectieux (moyens propres ou convention avec une tierce structure dûment habilitée).

Tout changement portant sur le personnel en exercice au sein de l'établissement hospitalier privé, doit être communiqué à l'organisme de sécurité sociale dans un délai de quinze (15) jours.

L'organisme de sécurité sociale peut exiger tout document utile et nécessaire à la conclusion et à la mise en œuvre de la présente convention.

Les activités médico-chirurgicales cardiaques et cardio-vasculaires de l'établissement hospitalier privé doivent être assurées sous la responsabilité d'un médecin spécialiste en cardiologie ou en chirurgie cardiaque exerçant à plein temps.

L'établissement hospitalier privé est tenu d'employer un personnel paramédical ayant des compétences requises dans le domaine d'activité de la chirurgie cardiaque, de la cardiologie, du vasculaire et de la réanimation.

L’établissement hospitalier privé adresse à la direction générale de l'organisme de sécurité sociale les demandes d'engagement de prise en charge des patients au titre de la présente convention, accompagnées des dossiers médicaux requis tels que définis à l'article 15 ci-dessous, sous plis confidentiels, portant la mention « à l'attention du service médical compétent de l'organisme de sécurité sociale ». 6 Rabie El Aouel 1436 28 décembre 2014 JOURNAL OFFICIEL DE

L'établissement hospitalier privé est tenu de dispenser aux assurés sociaux et leurs ayants droit munis d'engagement de prise en charge délivré par l'organisme de sécurité sociale les actes prévus à l'article 3 ci-dessus et les soins y afférents, en mettant en œuvre tous les moyens thérapeutiques visant à assurer une prise en charge efficace et conforme aux normes universellement admises.

L'établissement hospitalier privé est tenu de veiller au respect de la réglementation en vigueur en matière d'hygiène et de sécurité en milieu de travail et d'hygiène hospitalière.

L'établissement hospitalier privé est tenu d'ouvrir un registre des admissions, coté et paraphé par le directeur de wilaya de la santé et de la population territorialement compétent, dans lequel sont consignés le nom et prénoms, l'âge, la pathologie et l'adresse du patient assuré social ou son ayant droit ainsi que les dates et heures d'admission et de sortie de l'établissement hospitalier privé.

L'établissement hospitalier privé s'engage à assurer la confidentialité du dossier médical du malade à laquelle il est tenu en tant que prestataire de soins, conformément à la législation et à la réglementation en vigueur.

L'établissement hospitalier privé s'engage à utiliser le système « Chifa », pour les actes médicaux qu'il dispense aux assurés sociaux et à leurs ayants droit, conformément aux dispositions législatives et règlementaires en vigueur et à la présente convention, en respectant les conditions générales d'utilisation et les procédures y afférentes, telles que décrites dans le document qui lui est remis en même temps que la clé électronique de la structure de soins et du logiciel d'utilisation de la carte « Chifa ».

A cet effet, il doit disposer d'un équipement informatique adapté avec connexion Internet et d'un ou de plusieurs lecteurs de carte « Chifa ».

L'établissement hospitalier privé s'engage à élaborer et à adresser chaque mois à l'organisme de sécurité sociale les factures électroniques individuelles concernant les prestations dispensées aux malades assurés sociaux ou leurs ayants droit munis d'engagement de prise en charge délivré par l'organisme de sécurité sociale, par voie électronique ou sur support électronique, conformément aux dispositions législatives et règlementaires en vigueur.

La facture électronique individuelle de soins citée à l'alinéa 1er ci-dessus, établie en 3 exemplaires, doit être accompagnée de l'original de l'engagement de prise en charge délivré par l'organisme de sécurité sociale et du rapport médical complet du patient adressé, sous pli confidentiel, au médecin conseil de l'agence ou de l'antenne de wilaya de l'organisme de sécurité sociale territorialement compétente, ainsi que des étiquettes, factures et numéro de série des dispositifs médicaux utilisés qui doivent être conformes aux normes internationales.

LA REPUBLIQUE ALGERIENNE N° 75 5

L'établissement hospitalier privé s'engage à élaborer et à mettre en œuvre avec l'organisme de sécurité sociale, dans le cadre des relations contractuelles prévues par la présente convention, un programme de formation multiforme des praticiens médicaux spécialistes exerçant au sein des structures sanitaires de la caisse nationale des assurances sociales des travailleurs salariés, notamment à l'occasion de l'intervention des équipes hautement spécialisées au niveau de l'établissement hospitalier privé.

L'établissement hospitalier privé s'engage à ne pas demander au malade d'autres honoraires au titre des actes prévus à l'article 3 ci-dessus et de l'hébergement du parent accompagnateur de l'enfant hospitalisé pour les pathologies cardio-pédiatriques.

L'organisme de sécurité sociale s'engage à accorder au malade assuré social ou à son ayant droit un engagement de prise en charge des actes prévus à l'article 3 ci-dessus, dispensés par l'établissement hospitalier privé, sur la base du dossier médical requis et lorsque les conditions suivantes sont remplies :

— l'indication thérapeutique de l'acte est confirmée pour le malade par une commission, des services médicaux ou des experts compétents sollicités par l'organisme de sécurité sociale ;

— la présentation du bilan clinique et para clinique, accompagné d'un rapport médical complet ;

— la certification de l'éradication des foyers infectieux avant l'admission ;

— la mise sous traitement antibiotique efficace depuis, au moins, 15 jours et/ou l'apyrexie constatée et certifiée médicalement depuis, au moins, cinq jours, en cas de greffe oslérienne.

Les informations relatives à la prise en charge du malade bénéficiaire de la présente convention, sont insérées dans sa carte « Chifa ».

L'organisme de sécurité sociale est tenu d'assurer la confidentialité des informations médicales du malade, conformément aux règles de déontologie médicale.

L'organisme de sécurité sociale (indiquer l'organisme ........ ) s'engage à rémunérer les actes prévus à l'article 3 ci-dessus, dispensés par l'établissement hospitalier privé, sur la base des montants forfaitaires, mentionnés au tableau n° 1 joint à la présente convention, qui représentent une couverture des soins au taux de 100%.

L'organisme de sécurité sociale s'engage à verser les montants forfaitaires cités à l'article 17 ci-dessus, dus à l'établissement hospitalier privé, dans un délai maximum de trente (30) jours à compter de la date de transmission des factures et des documents justificatifs y afférents. 6 Rabie El Aouel 1436 Les montants forfaitaires cités à l'alinéa ci-dessus, ne sont dus à l'établissement hospitalier privé que si un accord préalable et un engagement de prise en charge ont été dûment délivrés par l'organisme de sécurité sociale et les soins prévus par la présente convention sont effectivement réalisés.

L'agence ou l'antenne de l'organisme de sécurité sociale concerné de la wilaya du lieu d'implantation de l'établissement hospitalier privé est l'interlocuteur de l'établissement hospitalier privé pour toute formalité ou question se rapportant à l'application de la présente convention.

L'organisme de sécurité sociale s'engage à mettre à la disposition de l'établissement hospitalier privé autorisé à assurer des activités médico-chirurgicales cardiaques et cardio-vasculaires la clé électronique de la structure de soins et le logiciel permettant l'utilisation de la carte « Chifa ».

L'organisme de sécurité sociale est tenu d'intégrer et de mettre à jour régulièrement le logiciel du système « Chifa » mis à la disposition de l'établissement hospitalier privé.

L'organisme de sécurité sociale s’engage à assurer la maintenance du système « Chifa » en permanence.

Pour bénéficier des dispositions de la présente convention, l'assuré social est tenu d'introduire auprès de l'établissement hospitalier privé de son choix, une demande de prise en charge pour lui-même ou pour son ayant droit, comportant notamment :

— la prescription médicale du médecin traitant spécialiste en cardiologie ou en chirurgie cardiaque et vasculaire ;

— un dossier médical complet avec les bilans cliniques et para cliniques, sous pli confidentiel à l'attention du directeur médical de l'établissement hospitalier privé.

L'assuré social et ses ayants droit ne doivent verser aucun montant à l'établissement hospitalier privé.

L'établissement hospitalier privé s'engage à faciliter les opérations de contrôle de l'application de la présente convention effectuées par les représentants de l'organisme de sécurité sociale habilités à cet effet, conformément à la législation et la réglementation en vigueur.

Toute modification de la présente convention, notamment la liste des actes concernés par le système du tiers payant et les modulations des montants forfaitaires prévus à l'article 17 ci-dessus, peut être effectuée par voie d'avenant, sous réserve de l'approbation du ministre chargé de la sécurité sociale.

La présente convention est conclue pour une durée de douze (12) mois à compter de la date de sa signature.

Elle est renouvelée par tacite reconduction.

En cas de contestation portant sur l'application des clauses de la convention, la partie qui a formulé ses griefs adressera à l'autre partie une réclamation, accompagnée des pièces justificatives nécessaires.

Le différend est examiné contradictoirement par les représentants des deux parties contractantes en vue d'un éventuel accord à l'amiable.

En cas de persistance du différend, le litige peut être porté devant le tribunal territorialement compétent.

La présente convention peut être dénoncée par l'une des deux parties contractantes, par notification adressée à l'autre partie par voie d'huissier de justice, avec préavis de trois (3) mois.

La convention peut être résiliée par l'une ou l'autre des parties en cas d'inobservation de l'une des clauses de la convention.

La présente convention prend effet à compter de la date de sa signature.

Fait à ....................................................

Le ...................................

Pour l'établissement Pour l'organisme hospitalier privé de sécurité sociale 6 Rabie El Aouel 1436 TABLEAU N° 1 ACTES COUVERTS PAR LA CONVENTION Désignation des actes CEC/CCO Plastie valvulaire Double plastie Triple plastie Plastie avec anneau Double plastie avec 1 anneau Double plastie avec 2 anneaux Triple plastie avec 1 anneau Triple plastie avec 2 anneaux 1 valve artificielle 1 valve artificielle et une plastie 1 valve artificielle et une plastie avec anneau 1 valve artificielle et double plastie 1 valve artificielle et double plastie avec 1 anneau 1 valve artificielle et double plastie avec 2 anneaux 2 valves artificielles 2 valves artificielles et une plastie 2 valves artificielles et une plastie avec anneau 3 valves artificielles Revascularisation (mono,bi ou triple pontage) Cardiopathie congénitale nécessitant une section suture (PCA,CoAl) Cardiopathie congénitale nécessitant une plastie (CoA2, shunt syst-pulm) Cardiopathie congénitale type CIA, CIV Cardiopathie congénitale type T3/T4 forme régulière Cardiopathie congénitale type T4 F forme régulière Cardiopathie congénitale type VDD-RASTELLI Chirurgie mixte sur même site (CIA+CIV, Laubry-Pezzi) Chirurgie mixte sur deux sites : 100% acte n° 1+50% acte n° 2 Chirurgie mixte sur trois sites : 100% acte n° 1+50% acte n° 2+30% acte n° 3 Montants Code acte forfaitaires en DA* F 1 0 450.000 F 1 1 472.400 F 1 2 494.800 F 1 3 517.200 F 2 0 542.600 F 2 1 565.000 F 2 2 635.200 F 2 3 587.400 F 2 4 657.600 F 3 0 624.500 F 3 1 646.900 F 3 2 718.100 F 3 3 669.300 F 3 4 740.500 F 3 5 809.700 F 4 0 798.000 F 4 1 820.400 F 4 2 890.600 F 5 0 972.500 F 6 0 526.900 F 7 0 245.400 F 7 1 291.200 F 7 2 506.500 F 7 3 618.500 F 7 4 675.000 F 7 5 850.500 F 8 0 560.000 F 8 1 F 8 2 6 Rabie El Aouel 1436 TABLEAU (1) (suite) Désignation des actes Redo en sud Tumeur cardiaque sans CEC/CCF Tumeur cardiaque avec CEC Péricardite chronique avec CEC Embolie pulmonaire sans CEC Embolie pulmonaire avec CEC Chirurgie vasculaire périphérique (fistule artério-veineuse) Chirurgie vasculaire périphérique (fistule artério-veineuse) avec prothèse Chirurgie vasculaire périphérique sur grand axe Chirurgie vasculaire périphérique sur grand axe avec prothèse Chirurgie gros vaisseaux abdomen et thorax Chirurgie gros vaisseaux abdomen et thorax avec prothèse Chirurgie gros vaisseaux abdomen et thorax avec prothèse avec CEC CORONAROGRAPHIE/ KT DIAG Coro + dilatation coronaire Coro + dilatation coronaire + 1 stent Stent supplémentaire Artériographie Dilatation artérielle périphérique Dilatation artérielle périphérique + 1 stent Stent supplémentaire Dilatation pulmonaire Dilatation mitrale Fermeture PCA par Coil Fermeture PCA par Amplatz Fermeture CIA Stimulation cardiaque définitive Pace mono chambre programmable Pace double chambre * Les montants forfaitaires sont calculés en toutes taxes comprises.

Montants Code acte forfaitaires en DA* F 9 0 64.200 F 10 0 266.800 F 10 1 472.400 F 11 0 266.800 F 12 0 266.800 F 12 1 472.400 F 13 0 39.720 F 13 1 56.000 F 13 2 56.000 F 13 3 169.500 F 14 0 266.800 F 14 1 292.200 F 14 2 575.700 C 1 55.500 C 2 168.500 C 3 250.400 C 4 93.600 C 5 44.300 C 6 133.400 C 7 203.600 C 8 70.200 C 9 157.800 C 10 297.200 C 11 169.500 C 12 343.000 C 13 475.400 C 14 215.300 C 15 249.400 6 Rabie El Aouel 1436 TABLEAU N° 2 Engagement de prise en charge Organisme de sécurité sociale :

Agence ou antenne de wilaya :

ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE Délivré au profit de l'établissement hospitalier privé autorisé à assurer des activités médico-chirurgicales cardiaques et cardio-vasculaires :

Sis à : .........................................................................................................................................................................................

Concernant : ..............................................................................................................................................................................

Nom et Prénom du malade : .............................................. Date de naissance : ......................................................................

Qualité : assuré social - ayant-droit : conjoint - enfant - ascendant (1) Assuré social : ...........................................................................................................................................................................

Nom et prénom : .......................................................................................................................................................................

Adresse : ....................................................................................................................................................................................

Numéro d'immatriculation :................................................. Agence d'affiliation : ..................................................................

Au taux de 100% dans la limite des rémunérations conventionnelles pour le forfait code acte selon le tableau n° 1 de la convention.

Fait à .................................., le .......................................

Le Directeur —————

(1) Biffer les mentions inutiles 6 Rabie El Aouel 1436 TABLEAU N° 3 MODELE DE FACTURE Facture numéro ................................................. du .................................................................................................................

L'établissement hospitalier privé autorisé à assurer des activités médico-chirurgicales cardiaques et cardio-vasculaires : .......................................................................................................................................................................

Raison sociale :..........................................................................................................................................................................

Sis : ...........................................................................................................................................................................................

Agence ou antenne de l'organisme de sécurité sociale de la wilaya de :

Nom et prénom de l'assuré social : ...........................................................................................................................................

N° d'immatriculation : ............................................................ Agence d'affiliation : ..............................................................

Nom et prénom du malade : .................................................... Date de naissance : .................................................................

Numéro du dossier médical : ...................................................................................................................................................

Prise en charge n° .................................... établie le .................................................................................................................

Durée d'hospitalisation : du ................................................ au .................................................................................................

Nature et codification de l'acte selon le tableau n° 1 de la convention : ...................................................................................

Montant à payer (en chiffres) : ..................................................................................................................................................

Montant à payer (en lettres) : ....................................................................................................................................................

Signature et cachet du directeur de l'établissement hospitalier privé 6 Rabie El Aouel 1436 28 décembre 2014 JOURNAL OFFICIEL DE