Arrêté interministériel du 6 septembre 1967 relatif à l'hospitalisation des assurés sociaux et portant application des dispositions du décret n° 66-72 du 4 avril 1966 concernant les avances sur frais d'hospitalisation des assurés sociaux

Le présent arrêté a pour objet de fixer : les modalités d'admission dans les centres publics de soins des malades assurés sociaux et du remboursement par les caisses de sécurité sociale des frais occasionnés par l'hospitalisation, les conditions de paiement de l'avance sur frais d'hospitalisation prévue par le décret n° 66-72 du 4 avril 1966 susvisé.

Les établissements hospitaliers publics ou assimilés sont subrogés à l'assuré pour recevoir directement des caisses de sécurité sociale, le montant des prestations éventuellement dues au nom de l'assuré. 890 JOURNAL OFFICIEL DE LA I. Admission dans un établissement hospitalier public

Les assurés sociaux et leurs ayants droit peuvent être hospitalisés sur leur demande, lorsque leur état de santé l'exige, sur le vu de l'attestation du praticien traitant ou du médecin de l'hôpital.

Les assurés sociaux et les victimes d'accidents du travail, ainsi que les malades atteints de maladies professionnelles, admis à l'hôpital, sont placés d'office en troisième catégorie, dite de salle commune, sauf s'ils expriment le désir d'être soignés en 1ère ou 2ème catégorie, auquel cas la différence de tarif sera entièrement à leur charge.

En cas d'hospitalisation dans un établissement public, l'hôpital établit, pour le compte de l'assuré et en deux exemplaires, une demande de prise en charge, dénommée avis d'hospitalisation », conforme au modèle ci-joint et les adresse dans les 48 heures, à la caisse de sécurité sociale daffiliation, Celle-ci conserve un exemplaire et renvoie à l'hôpital le deuxième exemplaire avec mention de l'accord ou du refus de prise en charge. Sauf cas d'urgence, les assurés sociaux non munis d'une prise en charge de leur caisse d'affiliation, sont tenus au versement de la provision prévue par la réglementation des hôpitaux.

En cas d'hospitalisation dans un établissement public spécial (préventorium, sanatorium, aérium, maison de convalescence, établissement thermal, centre de rééducation e. de réadaptation, établissement psychiatrique, maison d'enfants à caractère sanitaire), l'assuré doit obtenir l'accord de sa caisse a'affiliation avant son entrée dans l'établissement. Pour cela, il adresse à la caisse une demande d'entente préalable.

Toutefois, le refus de prise en charge ne pourra cependant, étre opposé à l'assuré, lorsque celui-ci aura été placé d'urgence dans un sanatorium ou un préventorium situé en Algérie, sur attestation d'un médecin phtisiologue hospitalier.

Dans ce cas, l'établissement est tenu d'adresser à la caisse compétente, une demande de prise en charge.

II. Prise en charge par la caisse

Dès réception de la demande de l'établissement de soins, la caisse sociale doit recueillir l'avis de son médecin conseil.

Si cet avis est favorable et si les droits de l'assuré au bénéfice de l'assurance maladie sont ouverts, elle délivre un accord de prise en charge. Dans le cas contraire, elle établit un refus de prise en charge.

A défaut de réponse par la caisse, dans le délai de 8 jours, à compter de la date d'expédition attestée par le timbre postal, de l'avis d'entrée établi par l'établissement hospitalier, la caisse est réputée avoir donné son accord de prise en charge du malade dans l'établissement indiqué.

En cas d'hospitalisation dans les établissements spéciaux visés à l'article 6, la caisse doit faire connaître préalablement par écrit, son acceptation. Le défaut de réponse dans un délai de 8 jours, ne peut être considéré comme une présomption de 'assentiment de la caisse.

Toutefois, 1º dans le cas où le malade est placé d'urgence dans un sanatorium, par un médecin phtisiologue hospitalier, le remboursement n'est pas subordonné à l'acceptation préalable de la caisse. 2º en ce qui concerne les cures thermales, les dispositions particulières prévues aux alinéas 4 et 5 de l'article 32 bis de l'arrêté du 19 octobre 1959 susvisé, demeurent applicables.

Si la caisse à laquelle a été adressé l'avis d'hospitalisation n'est pas compétente, elle transmet cet avis à la caisse intéressée et en avise l'établissement, dans le délai prévu à l'article 8, sous peine de supporter la dépense.

Les dispositions de l'article 8 s'appliquent, dans les mêmes conditions, à la deuxième caisse saisie.

L'accord de prise en charge doit être limité dans les conditions fixées par l'article 21 ter de la décision n° 49-045 susvisée, soit en principe à 20 jours, sauf s'il s'agit d'un malade atteint d'une affection de longue durée, pour laquelle la participation de l'assuré aux frais a été réduite ou supprimée.

REPUBLIQUE ALGERIENNE 13 octobre 1967

La caisse doit s'assurer, au moment de l'établissement de la prise en charge initiale, que toutes les conditions requises pour l'ouverture des droits, sont bien remplies et que les pièces justificatives nécessaires ont bien été fournies, notamment celles relatives à la durée de travail.

L'avis d'acceptation de la prise en charge engage définitivement la caisse.

III. Contrôles des durées d'hospitalisation

Si l'hospitalisation doit se prolonger au-delà du 20ème jour, l'établissement de soins est tenu, en application de l'article 21 ter de la décision n° 49-045 susvisée, d'en aviser la caisse, au plus tard 12 jours après l'admission du malade, en lui adressant une demande de prolongation de séjour, comportant toutes justifications médicales et la signature du n.édecin chef de l'établissement.

Dès réception de cette demande, la caisse doit, dans les 8 jours suivants, faire connaître, soit son accord, soit son refus de prolongation de séjour, après avis de son médecin conseil.

Le défaut de réponse de la caisse vaut acceptation de sa part.

Pendant la durée de l'hospitalisation, l'établissement est tenu d'accorder toutes facilités au médecin conseil de la caisse, en vue d'exercer son contrôle.

Des prolongations ne peuvent être demandées et accordées, en principe que pour une nouvelle période de 20 jours au maximum, sauf prescription expresse du médecin traitant confirmée par le médecin conseil. La caisse doit s'assurer, au moment de l'établissement de l'accord pour prolongation de séjour que l'assuré n'a pas perdu ses droits notamment en vertu des dispositions de l'article 36 bis de la décision n° 49-045 susvisée, en particulier (orsque le malade hospitalisé est un ayant droit de l'assuré.

En cas d'inobservation par l'établissement des formalités prévues à l'article 14, la caisse sociale est fondée, en application du 2ème alinéa de l'article 21 ter de la décision n° 49-045 susvisée, à refuser le remboursement de tout ou partie des frais d'hospitalisation correspondant au séjour, au-delà de la période dûment prise en charge.

IV. Conditions de sortie ou de transfert des hospitalisés

Aurun malade ne peut être maintenu à l'hôpital après que sa guérison a été constatée par un médecin de l'hôpital.

Lorsque l'état d'un malade non complètement guéri, n'exige plus de soins médicaux suivis et constants, il doit être transféré dans un service ou établissement de convalescence.

Le transfert est décidé sur proposition ou avis conforme du médecin chef de service.

Si le malade est devenu incurable dès que son état n'exige pluş de soins spéciaux et s'il remplit les conditions nécessaires pour être hospitalisé, toutes dispositions doivent être prises, en vue de son transfert immédiat dans un quartier d'hospice.

Le directeur de l'hôpital est tenu d'aviser la caisse sociale compétente :

a) du transfert du malade dans un établissement de convalescence ou dans un quartier d'hospice, en vue de sa prise en charge,

b) de la date de sortie du malade.

V. Liquidation et pairment des frais d'hospitalisation et de soins externes

Par frais d'hospitalisation, il y a lieu d'entendre les honoraires médicaux, chirurgicaux ainsi que les frais de séjour et, le cas échéant, les frais accessoires tels que les frais danalyse ou de radiologie.

Le prix de journée et les tarifs des honoraires sont portés à la connaissance des malades dès leur entrée dans l'établissement.

Le jour d'entrée à l'hôpital est facturé le jour de sortie ne l'est pas. Toutefois, le jour du décès est facturé.

La participation de la caisse est versée directement par celle-ci à l'établissement. En aucun cas, elle ne peut exceder le montant des frais exposés. 13 octobre 1967 JOURNAL OFFICIEL DE LA

La quote-part des frais d'hospitalisation restant à la charge de l'assuré ou, en cas de refus de prise en charge, la totalité de ces frais est réglée directement à l'établissement à la sortie du malade. Il ne peut être demandé au malade aucune perception accessoire, en dehors des frais visés à l'article 21 ci-dessus.

L'assuré hospitalisé, sur sa demande en régime particulier, supporte les frais supplémentaires résultant de son choix.

Seuls les malades qui, à leur entrée à l'hôpital; justifient de leur qualité d'assurés sociaux ou d'ayants droit par la production d'une prise en charge, sont dispensés du versement d'une provision.

En matière de maternité, le remboursement s'effectue sur des bases et, selon les modalités particulières fixées par la section III de l'arrêté du 26 octobre 1959 modifié susvisé.

En ce qui concerne les soins pratiqués dans un service de consultations externes d'un établissement hospitalier public, les sommes dues sont versées à l'établissement par l'intéressé, sauf s'il y a eu prise en charge préalable de la caisse de sécurité sociale.

Dans ce cas, l'intéressé n'aura à payer que la quote-part laissée à sa charge.

En matière d'accident du travail, les tarifs des soins dispensés dans un service de consultations externes d'un établissement hospitalier public, ne peuvent être supérieurs au montant de la participation effective des caisses sociales.

Aucun honoraire ne doit être demandé à la victime.

Les actes pratiqués sont remboursés directement par la caisse compétente à l'établissement hospitalier.

La liquidation des sommes revenant à chaque établissement - , est effectuée à l'aide des documents fournis par celui-ci et qui sont constitués : 1º en cas d'hospitalisation : par les factures individuelles établies pour chaque cas d'hospitalisation, indiquant notamment le nom du malade, le ne d'immatriculation, les dates d'entrée et de sortie de l'établissement, le nombre de jours d'hospitalisation, le prix de journée, le total à payer, le n° et la date de références de la décision de la caisse figurant sur l'avis d'entrée et des accords éventuels de prolongation, par les relevés d'honoraires médicaux. Ces relevés peuvent figurer sur la facture individuelle ou faire l'objet de documents séparés, par le relevé des frais accessoires, tels qu'ils sont définis à l'article 21 ci-dessus, Les factures individuelles peuvent être établies directement sur les imprimés qui ont servi à la caisse pour donner son accord ; 2º pour les soins externes dispensés aux accidentés du travail : par les factures individuelles établies pour chaque cas, indiquant notamment le nom de la victime, le n° d'immatriculation, la date de l'accident, le nom de l'employeur, la date des soins, la lettre-clé correspondant à l'acte pratiqué; 3º pour les soins externes couverts par une prise en charge préalable de la caisse : -par les factures individuelles établies pour chaque cas, indiquant le nom du malade, le n° d'immatriculation, les dates et références de la prise en charge et enfin, les dates des soins et les actes dispensés.

REPUBLIQUE ALGERIENNE 891

Les factures individuelles sont récapitulées mensuellement : pour tous les malades sortis ou présents à la fin du mois, pour les consultants externes. dans les bordereaux collectifs qui sont adressés, en même temps que les factures individuelles, à la caisse de sécurité sociale, dans les 15 premiers jours suivant la fin du mois de référent.

Toutefois, des bordereaux collectifs distincts doivent être établis pour les trois catégories de dépenses visées à l'article précédent.

La caisse de sécurité sociale vérifie la régularité des états de frais fournis par les établissements hospitaliers et peut les rejeter en cas de contestation. Elle établit des décomptes individuels ou collectifs qu'elle adresse à l'établissement hospitalier et impute les dépenses reconnues au credit du compte «avance » cuvert au nom de chaque établissement public.

Dans le cas où се compte accuse un solde créditeur, elle procède au règlement immédiat des prestations dues.

L'action de l'établissement pour le remboursement des frais d'hospitalisation, se prescrit par deux ans, à compter de la date à laquelle le malade a quitté l'établissement.

VI. Avances aux établissements hospitaliers

L'avance prévue par le décret susvisé, est assise sur les seuls frais de séjour, à l'exclusion des honoraires médicaux et chirurgicaux et constitue un paiement anticipé.

Seuls les établissements hospitaliers publics de soins, de prévention ou de cure, peuvent bénéficier de ladite avance.

Dès reconnaissance des prestations mises à leur charge, au titre du 3ème mois de chaque trimestre civil, la caisse de sécurité sociale détermine le montant de l'avance à verser à chaque établissement hospitalier, en application de l'article 2 du décret n° 66-72 du 4 avril 1966 susvisé.

Cette avance sera, pour chaque établissement hospitalier public, égale à 75% des frais de séjour imputés, dans les conditions définies à l'article 31 du présent arrêté, au crédit du compte « avance », au titre du dernier trimestre civil écoulé, L'avance à verser à chaque établissement public, sera égale à la différence entre l'avance déterminée conformément à l'alinéa précédent et le solde débiteur du compte avance», à la date d'imputation des dépenses du dernier mois du trimestre.

Dans tous les cas, l'avance devra être versée aux établissements hospitaliers, avant l'expiration du 1 mois de chaque trimestre civil.

Toutes opérations passées au débit et au crédit du compte « avance », devront être portées à la connaissance des établissements hospitaliers.

Sont abrogées toutes dispositions contraires au présent arrêté contenues notamment dans les articles 12, 17, 18 et 27 de l'arrêté du 15 février 1958 modifié susvisé.

Le directeur de la sécurité sociale et le directeur de la santé publique sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté qui sera publié au Journal officiel de la République algérienne démocratique et populaire.

Fait à Alger, le 6 septembre 1967.

Le ministre du travail Le ministre de la santé et des affaires sociales, publique, Abdelaziz ZERDANI Tedjini HADDAM AVIS D'ENTREE A L'HOPITAL (1) Nom de la caisse d'affiliation Identité Nom:

Prénoms:

Adresse:

Profession: ... Cachet de l'établissement V 4 de l'assuré (2) n° d'immatriculation Identité de l'hospitalisé Nom:

Prénoms:

Adresse :

Qualité (assuré conjoint enfant) (3) Signaler ici le cas d'urgence et l'absence d'attestation de prise en charge :

Employeur de l'assuré Nom ou raison sociale du dernier employeur :

Adresse :

Nature de son activité professionnelle :

Renseignements divers Date d'entrée : ...

Durée probable de soins :

Coefficient de l'acte opératoire (4) Service: médecine chirurgie maternité (3) Pièces présentées (3) Feuille de maladie :

Carte d'immatriculation:

Récépissé de déclaration d'emploi :

- Certificat du médecin traitant prescrivant l'hospitalisation :

Décision Accepté (3) Date de cessation du .......

Refusé (3) ....... Motif du refus :

A , le Livret de famille :

Bulletin de paye :

Attestation de salaire :

Attestation de prise en charge délivrée le ..

N° ..

A Alger, le Le directeur de l'établissement hospitalier, de la caisse droit aux soins : ........

Le directeur de la sécurité sociale:

(1) A établir par l'hôpital et à adresser à la caisse d'affiliation dans les 48 heures en double exemplaire.

(2) Ou no d'ordre intérieur de la caisse

(3) Rayer les mentions inutiles.

(4) Lorsque l'acte a été effectué d'urgence, AVIS ET COMMUNICATIONS MARCHES. Appels d'offres MINISTERE DES TRAVAUX PUBLICS ET DE LA CONSTRUCTION ...

CIRCONSCRIPTION DES TRAVAUX PUBLICS DE LA CONSTRUCTION ET DE L'HYDRAULIQUE D'ALGER Un appel d'offres ouvert est lancé en vue de réaliser l'aménagement du C.D. 119 d'Alger au Petit Chateauneuf entre les PK 2,400 et 2,550.

Le montant des travaux est évalué approximativement à : 70.000 DA.

Les candidats peuvent consulter le dossier à partir du 20 septembre 1967 dans les bureaux des ponts et chaussées ser- Imprimerie Officielle, Alger 7, vice technique, travaux publics et construction 225, Bd Colonel Bougara (4ème étage), El Biar - Alger.

Les offres accompagnées des pièces réglementaires, devront parvenir à l'ingénieur en chef de la circonscription d'Alger, 14 Bd Colonel Amirouche - avant le 13 octobre 1967 à 17 h.

Un appel d'offres est lancé en vue de la réfection d'ouvrages en maçonnerie, construction de mur de soutènement et d'ouvrages en buses sur la route nationale n° 8.

Le montant des travaux est évalué à 85.000 DA, Les candidats pourront consulter le dossier dans les bureaux des ponts et chaussées Service technique des travaux publics et de la construction, 225, Bd Colonel Bougara (4ème étage) à El Biar, Alger.

Les offres devront parvenir avant le 16 octobre 1967 à 12 heures, à l'ingénieur en chef de la circonscription des ponts et chaussées 14 Bd Colonel Amirouche Alger. 9 et 13 Avenue Abdelkader-Benbarek