قرار وزاري مشترك مؤرخ فى 1 جمادى الثانية عام 1387 الموافق 6 سبتمبر سنة 1967 يتعلق بقبول المشتركين في التأمينات الاجتماعية فى المستشفيات ويتضمن تطبيق المرسوم رقم 66-72 المؤرخ فى 13 ذى الحجة عام 1385

يهدف هذا القرار إلى :

تحديد شروط القبول في المراكز العمومية لمعالجة المرضى المشتركين في التأمين الاجتماعي وتسديد المصاريف الناجمة عن معالجتهم في المستشفى من طرف صناديق الضمان الاجتماعي ،

- ضبط شروط دفع السلفة عن مصاريف الاستشفاء المنصوص عليها فى المرسوم المشار اليه أعلاه

تحل المستشفيات العمومية او المماثلة لها محل المؤمن له لتقبض مباشرة من صناديق الضمان الاجتماعي مبلغ الاعانات الواجبة الاداء له

1 - القبول في مستشفى عمومي :

يمكن ادخال المشتركين فى المتأمينات الاجتماعية وذوى حقوقهم الى المستشفى بناء على طلبهم عندما تتطلب حالتهم الصحية ذلك ، بناء على شهادة الطبيب المعالج أو طبيب المستشفى

ان المشتركين فى التأمينات الاجتماعية والمصابين بحوادث العمل وكذلك المصابين بأمراض مهنية والمقبولين في المستشفى ، يوضعون بصفة تلقائية فى الصنف الثالث المسمى الغرفة المشتركة » الا اذا ابدوا رغبتهم بان يوضعوا في الصنف الاول او الثاني ، فيتحملون في هذه الحالة فرق التعريفة بتمامه المادة ه : في حالة القبول فى المستشفى العمومي ، يعمد هذا الاخير الى اعداد طلب لحساب المؤمن له على نسختين ، يسمى ( اشعار بدخول المستشفى ( مطابق للنموذج المرفق ويرسل النسختين خلال 48 ساعة الى صندوق الضمان الاجتماعي الذى ينتسب اليه النزيل، ويحتفظ هذا الصندوق بنسخة ويعيد الثانية للمستشفى مشفوعة ببيان موافقته على تحمل النفقات أو رفض تحملها . وفيما عدا حالة الاستعجال ، فان المشتركين فى التأمينات الاجتماعية غير الحائزين على بيان بتحمل النفقة صادر عن الصندوق المنتسبين اليه ، يلزمون بدفع السلفة المنصوص عليها في نظام المستشفيات .

اذا كان العلاج يجرى في مؤسسة عمومية خاصة - الجمعة 9 رجب عام 1387 ه الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية 1285 كالموقى أو المصحة أو محل الهواء النقي او دار للنقاهة أو مؤسسة للحمامات المعدنية او مركز اعادة التهذيب أو التأهيل أو مؤسسة للامراض العقلية او دار الطفولة ذات الهدف الصحي ) فيجب على المؤمن له الحصول على موافقة صندوق الانتساب قبل دخول المؤسسة بتقديم طلب بالاتفاق المسبق الى الصندوق • غير أن رفض تحمل النفقات لا يتعارض مع وضع المؤمن له الذي يكون قبل فى حالة الاستعجال فى مصحة أو موقى واقع بالجزائر بناء على شهادة طبيب اختصاصي في السل بالمستشفى ويتعين على المؤسسة فى هذه الحالة أن ترسل طلب تحمل النفقات إلى الصندوق المختص .

2 - ضمان الصندوق :

يجب على صندوق الضمان الاجتماعي حين استلامه طلب المؤسسة المعالجة ، أن يأخذ رأي الطبيب المستشار للصندوق.

واذا كان هذا الرأي موافقا وكانت حقوق المؤمن له في الانتفاع من التأمين مستوفية الشروط ، فيسلم الصندوق الموافقة بضمان المصاريف ، واذا كانت الحالة على خلاف ذلك فير فض الضمان .

اذا لم يدل الصندوق بجواب في مهلة ثمانية أيام ابتداء من تاريخ الارسال المثبت بخاتم البريد والمتضمن الاشعار بدخول المستشفى الذي أعدته المؤسسة الاستشفائية ، فيعتبر الصندوق موافقا على ضمان مصاريف المريض في المؤسسة المشار اليها

في حالة القبول فى المؤسسات الخصوصية المذكورة بالمادة 6 أعلاه ، يجب على الصندوق ان يخبر مسبقا عن موافقته كتابة واذا لم يجيب في مهلة ثمانية أيام فلا يمكن اعتبار ذلك قرينة على موافقة الصندوق غير انه :

ا - اذا وضع المريض فى حالة الاستعجال في مصحة من طرف طبيب اختصاصي فى السل بالمستشفى ، فان تسديد القيمة غير مرتبط على الموافقة المسبقة للصندوق ،

2 - واذا كان الامر يتعلق بالعلاجات الخاصة بالحمامات المعدنية ، فتطبق الاحكام الخصوصية المنصوص عليها في الفقرتين 4 و 5 من المادة 32 مكرر من القرار المؤرخ في 19 اكتوبر سنة 1959 .

اذا كان الصندوق الذي ارسل اليه اشعار القبول في المستشفى غير مختص ، فيرفع الاشعار الى الصندوق المعني ويخبر المؤسسة فى المهلة المنصوص عليها في المادة 8 تحت طائلة تحمله المصاريف .

تطبق أحكام المادة 8 ضمن الشروط نفسها ، على الصندوق الثاني الذي أحيل اليه اشعار الدخول الى المستشفى ..

ان الموافقة على ضمان مصاريف العلاج يجب تحديدها ، وفقا للشروط المقررة فى المادة 21 مكرر 3 من الامر رقم 49-45 0 المشار اليه أعلاه ، ب 20 يوما بصفة مبدئية الا اذا كان المريض مصابا بمرض طويل الاجل ، والذي خفضت فيه مساهمة المؤمن له في المصاريف أو الغيت •

يجب على الصندوق ان يتأكد عندما يتحمل العبأ الاساسي للضمان من الاستيفاء التام لجميع الشروط المطلوبة لترتبه وعن توفر المستندات الثبوتية الضرورية والمقدمة له ، لا سيما المستندات المتعلقة بمدة الشغل

ان الاشعار بالموافقة على الضمان يلزم المؤسسة بصفة نهائية .

- المراقبات الخاصة بمدة الاستشفاء :

اذا استوجب امتداد الاستشفاء زيادة على اليوم العشرين ، فتلزم المؤسسة المعالجة ، وفقا للمادة 21 مكرر 3 من المقرر 49 45. المشار اليه اعلاه باخبار - الصندوق خلال 12 يوما على الاكثر من قبول المريض وذلك بأن ترسل له طلب تمديد الاقامة يتضمن جميع الاثباتات الطبية وتوقيع الطبيب رئيس المؤسسة .

يجب على الصندوق بعد ثمانية أيام من استلام هذا الطلب الاعلام عن موافقته على التمديد أو رفضه له بعد أخذ رأي الطبيب المستشار ويعتبر الصندوق موافقا على التمديد في حالة عدم جوابه.

ان المؤسسة ملزمة خلال المعالجة بان تمنح جميع التسهيلات للطبيب المستشار للصندوق فيما يخص ممارسة مراقبته .

لا يمكن مبدئيا ، أن تطلب التمديدات او ان يؤذن بها الا لفترة جديدة مدتها 20 يوما على الأكثر ما عدا الامر الصريح الصادر عن الطبيب المعالج والمصدق من الطبيب المستشار ، وعلى الصندوق أن يتأكد حين اعداد الموافقة على تمديد الاقامة ، من أن المؤمن له لم يفقد حقوقه ، لا سيما الحقوق المنصوص عليها في المادة 36 مكرر من المقرر رقم 49 45. المشار اليه اعلاه وبصفة خاصة اذا كان المريض المعالج من ذوى حقوق المؤمن له .

فى حالة مخالفة المؤسسة للاجراءات المنصوص عليها في المادة 14 ، يكون الصندوق محقا في رفض تسديد جزء او كل مصاريف المعالجة والمطابقة للاقامة الزائدة على الفترة المضمونة وذلك عملا بالفقرة 2 من المادة 21 مكرر 3 .

- شروط مغادرة المرضى المستشفى أو نقلهم :

لا يجوز ابقاء مريض فى المستشفى بعد شفائه الذي يثبته طبيب المستشفى .

وعندما لا تتطلب حالة مريض غير معافي علاجات طبية متواصلة ومستمرة ، يجب نقله الى مصلحة أو مؤسسة للنقاهة . 1286 الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية الجمعة 9 رجب عام 1387 ه يقرر النقل بناء على اقتراح الطبيب رئيس المصلحة أو رأيه الموافق ..

واذا اصبح المريض في حالة لا يرجى فيها بروه ولا تتطلب علاجات خصوصية، وتوفرت فيه الشروط اللازمة للاستشفاء | استشفائية عمومية لا يمكن أن تجاوز مبلغ المساهمة الفعلية للصناديق الاجتماعية ..

ولا يطابق أي مقابل للخدمات المقدمة الى المصاب .

فتتخذ لزوما جميع الاحتياطات لنقله فورا الى حي اللجوء ... ويسدد الصندوق المختص نفقة الخدمات المقدمة ، مباشرة

يتعين على مدير المستشفى اخبار الصندوق الاجتماعي المختص :

1 - ينقل المريض الى مؤسسة النقاهة أو حي اللجوء ليتولى عبء مصاريفه ،

ب - تاريخ خروج المريض ..

ه - تصفية ووفاء مصاريف الاستشفاء والعلاجات الخارجية

يقصد بمصاريف الاستشفاء ، مقابل الخدمات الطبية والجراحية ونفقات الاقامة وعند الاقتضاء النفقات التبعية كالتحليل والتشخيص الاشعاعي .

يقتضى اطلاع المرضى حين دخولهم المؤسسة على سعر اليوم وتعريفات مقابل الاتعاب ويحسب يوم الدخول الى المستشفى ولا يحسب يوم مغادرته ، لكنه يحسب يوم الوفاة .

يدفع الصندوق مساهمته مباشرة الى المؤسسة ولا يجوز في أي حال أن تتجاوز مبلغ المصاريف المقيدة

يسدد المريض مباشرة للمؤسسة حين خروجه منها ، حصة المؤمن له فى مصاريف الاستشفاء الباقية على عاتقه أو المترتبة بتمامها عليه في حالة رفض الضمان ، ولا يجوز ان يستوفى منه أية نفقة إضافية الا ما هو مقرر في المصاريف المذكورة في المادة 21 يتحمل المؤمن له الذي عولج بناء على طلبه في صنف خاص، المصاريف الاضافية الناجمة عن اختياره .

يعفى من تأدية السلفة ، المرضى الذين يبرهنون من صفتهم كمشتركين فى التأمين الاجتماعي او ذوو حقوقهم فقط وذلك حين دخولهم المستشفى وتقديمهم شهادة ضمان النفقات •

يجرى التسديد فيما يخص الامومة على القواعد والكيفيات الخصوصية المحددة في القسم 3 من القرار المؤرخ في 26 اكتوبر سنة 1959 والمعدل والمشار اليه أعلاه •

يؤدى المعني المبالغ الواجبة الاداء مباشرة الى المؤسسة الا اذا اخذه على عاتقه مسبقا صندوق الضمان الاجتماعي ، وذلك فيما يخص العلاجات المقدمة في مصلحة استشارات خارجية المؤسسة استشفائية عمومية .

ولا يفرض على المعني وقتئد غير وفاء الحصة الباقية على عاتقه

فيما يخص حادث العمل، أن التعريفات الخاصة بالعلاجات المقدمة فى مصلحة الاستشارات الخارجية لمؤسسة | الى المؤسسة المعالجة .

تجرى تصفية المبالغ التي تعود لكل مؤسسة بموجب مستندات مقدمة من هذه الاخيرة ومبنية على :

1 ) في حالة القبول في المستشفى :

- فواتير فردية معدة لكل مقبول فى المستشفى ، يبين فيها على وجه الخصوص اسم المريض ورقم تسجيله وتاريخ دخوله للمستشفى وخروجه منه وعدد ايام الاستشفاء وسعر اليوم والمجموع الواجب أداؤه ورقم وتاريخ مراجع المقرر الصادر عن الصندوق المبين فى اشعار الدخول والموافقات المحتمل تقريرها بالنسبة للتمديد .

كشف مقابل الاجور الطبية التي يمكن إدراجها في الفاتورة الفردية أو تحرير مستند منفصل عنها .

- كشف المصاريف الاضافية وفقا لمنطوق المادة 21 اعلاه.

، ويمكن اعداد الفواتير مباشرة على الاوراق المطبوعة التي كان كتب الصندوق موافقته عليها •

2) بالنسبة للعلاجات الخارجية المقدمة للمصابين بحادث عمل :

فواتير فردية معدة لكل حالة ، يبين فيها على وجه الخصوص اسم المصاب ورقم تسجيله وتاريخ الحادث واسم رب العمل وتاريخ العلاجات والرمز المطابق للعلاج المقدم . ) بالنسبة للعلاجات الخارجية التي اخذها الصندوق على عاتقه :

الفواتير الفردية المعدة لكل حالة مع بيان اسم المريض ورقم تسجيله وتواريخ المراجع الخاصة بالضمان ثم تواريخ العلاجات والخدمات المقدمة .

يجرى تلخيص اجمالي للفواتير شهريا :

بالنسبة لجميع المرضى الخارجين او الموجودين في نهاية الشهر ، بالنسبة للمفحوصين الخارجيين بموجب جداول جماعية توجه الى صندوق الضمان الاجتماعي في نفس الوقت الذي ترسل اليه فيه الفواتير الفردية ، وذلك في ال 15 يوما الأولى التي تلي نهاية الشهر المتعلقة به .

غير انه يجرى اعداد جداول جماعية متميزة بالنسبة للتصنيفات الثلاثة الخاصة بالمصاريف المذكورة في المادة السابقة

يدقق صندوق الضمان الاجتماعي في صحة جداول المصاريف التي تعدها المؤسسات المعالجة ويجوز له رفضها في حالة النزاع . وهو يعد كشوفا فردية أو جماعية الجمعة 9 رجب عام 1387 ه الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية 1287 يرسلها اليها وينسبها الى المصاريف المعترف بها لجانب حساب « سلفة ( مقيدة باسم مؤسسة عمومية ...

واذا كان رصيد هذا الحساب دائنا ، عمد الصندوق الى التسديد الفورى لبدل الخدمات الواجبة الاداء .

تنقضي دعوى المطالبة بالتسديد بالنسبة للمؤسسة ، عقب سنتين من مغادرة المريض لها .

6 - السلفات المؤداة للمؤسسات الاستشفائية

ان السلفة المنصوص عليها في المرسوم المذكور اعلاه تترتب على أساس مقابل نفقات الاقامة لا غير باستثناء الاجور الطبية والجراحية وتشكل دفعة مسبقة

تستفيد من هذه السلفة المؤسسات الاستشفائية للعلاج والوقاية والتمريض دون غيرها .

يحدد صندوق الضمان الاجتماعي مبلغ السلفة الواجب دفعها لكل مؤسسة استشفائية عملا بالمادة 2 من المرسوم المؤرخ في 13 ذي الحجة عام 1385 الموافق 4 ابريل سنة 1966 وذلك عقب اخذها بالخدمات الموضوعة على عاتقها بعنوان الشهر الثالث من كل ربع سنة مدنية • وتكون هذه السلفة بالنسبة لكل مؤسسة استشفائية عمومية معادلة ل 75% من مصاريف الاقامة المقيدة ضمن الشروط المحددة في المادة 31 من هذا القرار الحساب «السلفة»

بعنوان آخر ربع سنة مدنية منصرمة .

وتكون السلفة المؤداة لكل مؤسسة عمومية مساوية للفرق الحاصل بين السلفة المحددة وفقا للفقرة السابقة والرصيد المدين لحساب ( السلفة ) بتاريخ قيد المصروفات الخاصة بالشهر الاخير من ربع السنة ويجب دفع السلفة فى كل الاحوال الى المؤسسات الاستشفائية قبل انقضاء الشهر الاول من كل ربع سنة مدنية ..

يجب اخبار المؤسسات الاستشفائية عن كل العمليات التي تقيد على حساب ولحساب « السلفة »

تلغى جميع الاحكام المخالفة لهذا القرار والمدرجة على وجه الخصوص فى المواد 12 و 17 و 18 و 27 من القرار المؤرخ في 15 فبراير سنة 1958 والمعدل والمشار اليه اعلاه .

يكلف مدير الضمان الاجتماعي ومدير الصحة العمومية ، كل فيما يخصه ، بتنفيذ هذا القرار الذي ينشر في الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية .

وحرر بالجزائر في 1 جمادى الثانية عام 1387 الموافق 6 سبتمبر سنة 1967 وزير العمل والشؤون الاجتماعية وزير الصحة العمومية عبد العزيز زرداني تجيني هدام اشعار بالدخول للمستشفى (1) اسم الصندوق ....... ........ خاتم المؤسسة هوية المؤمن له الاسم :

اللقب :

العنوان :

المهنة :

هوية نزيل الاسم :

اللقب :

العنوان :

الصفة : ( المؤمن له ، زوجته ، ولده ) (3) رب عمل العنوان :

نوع نشاطه المهني :

الاسم او العنوان التجارى لآخر رب عمل :

معلومات تاريخ الدخول ......

المدة المفترضة للعلاج : ...

العامل المطابق للعلاج : (4) رقم التسجيل (2) المستشفى تذكر هنا حالة الاستعجال وعدم وجود شهادة ضمان النفقات .

المؤمن له مختلفة المصلحة : الطب الجراحة الامومة (3) 1288 - الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية الجمعة 9 رجب عام 1387 ه الوثائق المقدمة (3) تذكرة المرض :

بطاقة التسجيل :

ايصال التصريح بالاستخدام . .

- شهادة الطبيب المعالج الذى قرر اجراء العلاج بالمستشفى :

الدفتر العائلي :

- قسيمة دفع الراتب :

شهادة المرتب :

- شهادة ضمان النفقات الصادرة فى ....... برقم .....

الجزائر في .........

مدير المستشفى مقرر الصندوق مقبول (3) 000000 ..... تاريخ توقف الحق في العلاج مرفوض (3) 00000000 حرر ب ....... في. ....

سبب الرفض .........

مدير الضمان الاجتماعي :

(1) يحضرها المستشفى ويرسلها للصندوق خلال 48 ساعة على نسختين

(2) الرقم المتسلسل الداخلي للصندوق .

(3) تشطب البيانات التي لا محل لها

(4) عندما يكون العلاج حاصلا على وجه الاستعجال .