Arrêté du 7 février 1973 modifiant et complétant certaines dispositions de l'arrêté du 19 octobre 1959 modifié fixant les modalités d'application de l'assurance-maladie dans le secteur non agricole

Le 1ª paragraphe de l'article 3 de l'arrêté du 19 octobre 1959 susvisé, est modifié comme suit: < Les bénéficiaires de l'assurance-maladie sont l'assuré social, le conjoint non salarié de l'assuré, qui n'est ni divorcé ni séparé de corps ou de fait, les enfants à charge tels qu'ils sont définis par la réglementation relative aux allocations familiales en Algérie, les veuves non remariées d'assurés sociaux et les enfants à charge au moment du décès qui remplissent les conditions définies au présent article et des enfants nés dans les 300 jours après le décès ».

Les dispositions du 2ème paragraphe de l'article 3 sont applicables à la veuve de salarié non remariée.

Il est ajouté un article 4 bis ainsi conçu: <<< Pour avoir droit au maintien des prestations en nature de l'assurance-maladie, la veuve non remariée, dans la mesure où elle ne bénéficie pas déjà de ses prestations en vertu d'autres dispositions légales et les enfants à charge tels qu'ils sont définis au premier alinéa de l'article 3. doivent avoir rempli les conditions requises pour bénéficier des prestations de l'assurance décès ». << Toutefois, les prestations dues aux enfants sont maintenues au titre d'orphelins si la personne qui en a la charge, tuteur ou nouveau conjoint, en cas de remariage de la veuve, n'a pas la qualité d'assuré social.

Ces dispositions sont applicables aux ayants droit des assurés décédés, à partir de la date de publication du présent arrêté au Journal officiel de la République algérienne démocratique et populaire ».

L'article 19 de l'arrêté du 19 octobre 1959, modifié, fixant les modalités d'application de l'assurance-maladie dans le secteur non agricole, est modifié comme suit :

Article 19. Le taux de remboursement est porté 100% dans les cas suivants : 1er. Lorsque les frais engagés par l'assuré le sont à l'occasion de tout acte ou série d'actes affectés à la nomenclature générale des actes professionnels d'un coefficient égal ou supérieur à 50, 2° Lorsque, dans les conditions fixées par la réglementation en vigueur en la matière, le bénéficiaire a été reconnu, après avis du contrôle médical, atteint de l'une des affections ci-après : tuberculose sous toutes ses formes; poliomyélite; maladies cancéreuses; psycho-névroses graves; maladies métaboliques (les diabètes, les dysprotsinémies, les dyslipoïdoses); hémophilie; maladies cérébro-vasculaires (hémorragies cérébrales, ramolissement cérébral, l'embolie cérébrale); affections neurologiques (maladie de Parkinson, paraplégies, épilépsie sous toutes ses formes):

- cardiopathies congénitales et affections acquises de l'endocarde des coronaires et au myocarde; hypertension maligne;

- néphrite chronique grave; néphrose lipoïdique; spondylite ankylosante; polyarthrite chronique évolutive; fibrose kystique (mucoviscidoses); insuffisances respiratoires chroniques par obstruction ou restriction, asthme de l'enfant; -affections endocriniennes complexes; rhumatisme articulaire aigu; collagénoses (lupus érythémateux diffus, périartérite noueuse, sclérodermie, dermatomyosite); ostéomyélite chronique;

- complications graves et durables des gastrectomies et de la maladie ulcéreuse); cirrhoses du foie; recto-colite hémorragique; panphigus malin et psoriasis; hydatidose et ses complications; 3 Pour les frais engagés à l'occasion des fournitures de sang, de plasma et de leurs dérivés ou du placement en couveuse des enfants prématurés, 40 Pour tous frais d'hospitalisation dans des établissements de soins publics ou assimilés, ainsi que pour tous les frais engagés à l'occasion de soins dispensés dans les services de consultations externes desdits établissements; 5° Pour un séjour d'une durée supérieure à 30 jours dans les établissements de soins, autres que ceux prévus à l'alinéa précédent; 6 Lorsque l'assuré est titulaire d'une pension d'invalidité ou d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité en ce qui concerne les frais engagés pour lui-même ; 70 Pour les frais de transport par ambulance, lorsque ce mode de transport est nécessité par l'état de santé du malade ».

L'article 32 bis de l'arrêté du 19 octobre 1959 susvisé est modifié comme suit:

Article 32 bis. En l'absence de convention, les frais de surveillance médicale de traitement ainsi que les frais de séjour sont remboursés à 80% sur la base forfaitaire d'un montant de 420 DA La durée normale d'une cure thermale est fixée entre 18 et 21 jours.

Le forfait n'est remboursé qu'à la condition que la cure ait été suivie pendant sa durée totale. Toutefois, si l'interruption de la cure est due à un cas de force majeure ou à un motif d'ordre médical, la caisse peut, le cas échéant, après avis du contrôle médical, accorder un remboursement calculé au prorata de la durée réelle de la cure.

Le remboursement des frais de cure dans un établissement thermal est subordonné à la prise en charge préalable délivrée par la caisse. Les demandes de cures doivent être adressées à la caisse au moins deux mois avant la date à laquelle la cure doit être effectuée, sauf cas d'urgence nécessité par l'Etat de santé du malade.

L'absence de réponse à l'expiration du mois qui suit l'accusé de réception adressé à l'assuré par la caisse, vaut rejet de la demande et permet à l'assure d'engager la procedure prévue par le titre 2 de l'arrêté du 27 janvier 1954 relatif au contentieux technique ».

Les dispositions de l'article 41 sont étendues aux frais de déplacement nécessités par une cure thermale.

Il est ajouté un article 41 bis ainsi conçu: << A titre exceptionnel les frais de transport nécessités par l'hospitalisation des assurés sociaux et de leurs ayants droit dans un établissement public ou privé agréé situé dans un pays ayant conclu une convention de sécurité sociale avec l'Algérie, pourront être remboursés dans des conditions qui seront précisées par circulaire du ministre du travail et des affaires sociales ».

Le 1 alinéa de l'article 50 est modifié comme suit: << En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieure à 6 mois la caisse doit faire procéder tous les 3 mois à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et son médecin conseil, en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre. La continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire ».

Il est ajouté à l'article 50, les alinéas suivants : << L'assuré ou l'ayant droit qui se trouve atteint d'une des affections de longue durée doit subir le premier examen médical spécial soit sur sa demande, soit sur l'initiative de la caisse.

Les services administratifs de la caisse signalent au médecin conseil les bénéficiaires qui ont reçu des soins de manière continue et pour lesquels l'arrêt de travail s'est prolongé sans interruption au delà de 4 mois.

Lorsqu'un bénéficiaire est reconnu atteint de l'une des affectations de longue durée, la caisse le notifie à l'intéressé et l'informe qu'il est dispensé du ticket modérateur, ainsi que de la période pour laquelle les soins seront pris en charge >>.

Il est ajouté à l'article 51, le paragraphe suivant :

«40) Pour la veuve de l'assuré social décédé: un certificat de non remariage renouvelable au moins une fois par an; une déclaration sur l'honneur de non remariage; le livret de famille ou une fiche familiale d'état civil ».

Ces dispositions sont applicables à compter de la date de publication du présent arrêté au Journal officiel de la République algérienne démocratique et populaire.

Toutes dispositions contraires au présent arrêté sont abrogées.

Le directeur de la sécurité sociale est chargé de l'exécution du présent arrêté qui sera publié au Journal officiel de la République algérienne démocratique et populaire.

Fait à Alger, le 7 février 1973.

Mohamed Saïd MAZOUZI.

MINISTERE DU COMMERCE