قرار مؤرخ في 4 شوال عام 1391 الموافق 22 نوفمبر سنة 1971 يتضمن تحديد نماذج المطبوعات اللازمة لتطبيق الامر رقم 66-183 المؤرخ في 2 ربيع الأول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 والمتضمن تعويض حوادث العمل والامراض المهنية . 428

يجب ان تكون الوثائق المبينة بعده موضوعة طبقا للنماذج الملحقة بهذا القرار :

- طلب نقل الملف في حالة الحوادث المتعاقبة : النموذج حححح

- اعلان عن تأجيل نقل الملف في حالة الحوادث المتعاقبة :

النموذج ح ع 256 تبليغ بمقرر يتعلق بتخصيص ايراد ممنوح بناء على مراجعة : النموذج ح ع 260 تبليغ بمقرر يتعلق بالغاء ايراد بناء على مراجعة :

النموذج ح ع 261 تبليغ بمقرر يتعلق برفض طلب المراجعة : ال النموذج - 26 للجمهورية الجزائرية الثلاثاء 27 صفر عام 1392 ه

- طلب من الزوج الباقى على قيد الحياة ، للاستفادة من ايراد 50 % : النموذج ح ع 310

- تصريح المريض المصاب بمرض مهني : النموذج 20 تصريح رب العمل الذي يستعمل طرائق عمل قابلة لان تسبب امراضا مهنية : النموذجان ح ع 420 و 421

- شهادة طبية متممة للتصريح بالمرض المهني المقدم من طرف المريض : النموذج ح ع 540

يكلف مدير الضمان الاجتماعي بتنفيذ هذا القرار الذي ينشر في الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية .

وحرر بالجزائر في 23 رمضان عام 1391 الموافق 22 نوفمبر سنة 1971 .

محمد سعيد معزوزي حوادث العمل الضمان الاجتماعي والامراض المهنية الرقم طلب نقل الملف فى حالة الحوادث المتعاقبة موجه من صندوق الضمان الاجتماعي ...........

الى صندوق الضمان الاجتماعي ! 10 ( المادة 72 من المرسوم المؤرخ في 28 ذي القعدة عام 1386 الموافق 9 مارس 1967 ) | مرجعكم : ..

نحيطكم علما بان السيد .........

المهنة : .........

رقم التسجيل العنوان : .... [........ [ قد اصيب (1) ( بحادث عمل وقع بتاريخ .............

بمرض مهني مثبت بتاريخ ............

وترك فيه عجزا دائما وحصل من (1) محضر التحقيق فاه ( تصريح المعنى بالامر الثلاثاء 27 صفر عام 1392 الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية 429 ان السيد ............................ كان اصيب من قبل :

بحادث وقع بتاريخ ....... .... ) I ( ا بمرض مهني مثبت بتاريخ 0000000000 ..........

وانه يتقاضى من هيئتكم ايرادا محسوبا على معدل قدره منذ و ممنوحا له تحت رقم ....... ...

و تطبيقا لاحكام المادة 72 من المرسوم المؤرخ في 28 ذي القعدة عام 1386 الموافق 9 مارس سنة 1967 ، نرجو منكم ان توجهوا الينا بدون تأخير مجموع الملف المعنى بالامر وبرفقته جدول موضوع فى نظيرين يتضمن بيان الاوراق الموجهة .

وفي حالة ما اذا لزم تأخير توجيه الملف لاحد الاسباب المبينة في المادة 73 من المرسوم المؤرخ في 28 ذي القعدة عام 1386 الموافق 9 مارس سنة 1967 ، فالرجاء منكم ان تعلمونا بذلك في اقرب وقت ممكن بواسطة النموذج المطبوع المحدد في القرار المؤرخ في .......

وحرر بالجزئر في ممثل الصندوق الاجتماعي

(1) يشطب على ما لا يفيد نموذج : ح ع 255 والامراض المهنية الضمان الاجتماعي | حوادث العمل الرقم اعلان عن تأجيل نقل ملف في حالة الحوادث المتعاقبة موجه من صندوق الضمان الاجتماعي ل ............

الى صندوق الضمان الاجتماعي ل ( المادة 73 من المرسوم رقم 67-43 المؤرخ في 28 ذي القعدة عام 1386 الموافق 9 مارس سنة 1967 ) مرجعنا : ...... ..

مرجعكم :

بناء على طلبكم الموجه الينا بشأن نقل الملف المتعلق ب :

حادث العمل الواقع بتاريخ ......

لذي كان ضحيته ) I ( المرض المهني ) ...... .... ) المثبت بتاريخ ...

الذي أصيب به السيد ......

رقم التسجيل المهنة (......

العنوان ........... ...............

نحيطكم علما بان :

معدل العجز الدائم لم يحدد بعد

- تصفية الايراد جارية منازعة جارية بشأن (1)

- معدل العجز الدائم الطابع المهني لجرح يدعيه المصاب

(2) - مبلغ الايراد اقامة دعوى رجوع قد تمت 114 تطبيقا لاحكام المواد (1) 121 124 من الامر رقم 66-183 المؤرخ في 2 ربيع الاول الموافق 21 يونيو سنة 1966 .

و تطبيقا لاحكام المادة 73 من المرسوم المؤرخ في 28 ذي القعدة عام 1386 الموافق 9 مارس سنة 1967 تأجل نقل الملف..

الى ان يصدر مقرر نهائي من (1) هيئتنا القضاء المختص وحرر بالجزائر في ممثل الصندوق الاجتماعي

(1) يشطب على ما لا يفيد .

نموذج : ح ع 256 صندوق الضمان الضمان الاجتماعي الرقم الاجتماعي ل تبليغ المقرر المتعلق بتخصيص ايراد بناء على مراجعة ( المادة 73 من الامر رقم 66-183 66 المؤرخ في 2 ربيع الاول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 والمادة 56 من المرسوم المؤرخ في 28 ذي القعدة عام 1386 الموافق 9 مارس سنة 1967 اللقب الاسم العنوان الحادث الواقع بتاريخ رقم التسجيل الى السيد .. يوم 197 نحيطكم علما بان مجلس ادارة صندوقنا المجتمع في جلسته المنعقدة بتاريخ بمقتضى المادة 73 من الامر رقم 66-183 المؤرخ في 2 ربيع الأول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 .

ابدي رأيه 430 الجريدة الرسمية بشأن مراجعة ايرادكم } بناء على طلبكم تطبيقا لاحكام المواد (1) بمبادرة الصندوق وقد قدر بعد الاطلاع على الملف ولا سيما على الشهادات الطبية ، ورأى مصلحة المراقبة ان حالتكم (1) } تفاقمت ) تحسنت وان حالتكم بتاريخ اصبحت في عجز دائم ....................

يبلغ معدله %

(1) يشطب على ما لا يفيد وهذا التقدير يعتمد على العناصر الطبية التالية :

وبناء عليه فان الايراد الذي خصص لكم بتاريخ .......

بسبب الحادث الذي كنتم ضحيته بتاريخ والمحسوب على اساس معدل عجز دائم قدره والذي ابلغناه لكم بواسطة الرسالة رقم المؤرخة في ...... يعدل كما يلى :

ا - بالنسبة لمعدل من العجز قدره .. ... وبناء على اجرة سنوية صالحة للحساب قدرها : اصبح القدر السنوى لا يرادكم يبلغ :

الايراد ................. اي مجموع : ............

ب حساب ايرادكم الجديد :

1) (1) معدل عجزكم الجزئي والدائم :

الجزء الناقص عن 50 % = الجزء الزائد على 50 % × 150 = اى نسبة مئوية صالحة للمنح قدرها

2 ) الايراد السنوى :

ان اجرة الحساب تستمر بدون تغيير (1) أى : ............. X .... ... 3 (3) مبلغ كل استحقاق متأخر خاص بثلاثة أشهر 4 (4) تاريخ بداية منح الايراد الجديد اذا اردتم ان تعترضوا على معدل العجز المبين اعلاه فيجب عليكم ان توجهوا في ظرف شهر اعتبارا من تسليم هذا الاشعار للجمهورية الجزائرية الثلاثاء 27 صفر عام 1392 ه مطالبتكم بواسطة رسالة موصى عليها مع طلب علم بالاستلام الى صندوقنا وحرر : في .........

ممثل الصندوق الاجتماعي ملاحظة ينبغى الرجوع الى نص التبليغ المتعلق بتخصيص ايرادكم فيما يتعلق بالمراقبة ( الاطار 10 ) وبمعاودة المرض والمراجعة ( الاطار 14 ) نموذج ح ع 260

(1) يشطب على ما لا يفيد صندوق الضمان الضمان الاجتماعي الاجتماعي الرقم تبليغ المقرر المتعلق بالغاء ايراد متمم بناء على مراجعة المادة 73 من الامر رقم 66 183 المؤرخ في 2 ربيع الاول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 والمادة 56 من المرسوم رقم 67-43 المؤرخ في 28 ذي القعدة عام 1386 الموافق 9 مارس سنة 1967 اللقب ........ رقم التسجيل ... 이 .....

الاسم العنوان الحادث الواقع بتاريخ الى السيد ..... يوم ... .... 197 نحيطكم علما بان مجلس ادارة صندوقنا المجتمع في جلسته المنعقدة بتاريخ بمقتضى المادة 73 من الامر رقم 66-183 المؤرخ في 2 ربيع الاول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 ابدى رأيه بناء على طلبكم بمبادرة صندوقنا بشأن مراجعة ايرادكم وبعد الاطلاع على الملف ولا سيما على الشهادات الطبية ورأى مصلحة المراقبة الطبية قدر أنه لا ينطوى على حالتكم أي نقصان | في مقدرتكم على العمل بتاريخ : .......لالالالالالا الثلاثاء 27 صفر عام 1392 الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية 431 وهذا التقدير يعتمد على العناصر الطبية التالية :

وبناء عليه فقد قرر مجلس الادارة ان يلغى اعتبارا من.....

الايراد المؤسس على معدل من العجز قدره .... .... والذي خصص لكم سابقا نظرا للحادث الذي كنتم ضحيته | بتاريخ ..................... .......

واذا اردتم ان تعترضوا على هذا المقرر فيجب عليكم ان توجهوا في ظرف شهر اعتبارا من يوم تسليم هذا التبليغ مطالبتكم بواسطة رسالة موصى عليها مع طلب العلم بالاستلام ، الى صندوقنا .

وحرر ب في ............

ممثل الصندوق الاجتماعي نموذج ج ع 261

(1) يشطب على ما لا يفيد صندوق الضمان الضمان الاجتماعي الاجتماعي ل ....... الرقم تبليغ المقرر المتعلق برفض قبول طلب مراجعة ( المادة 73 من الامر رقم 66-183 المؤرخ في 2 ربيع الاول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 المادة 56 من المرسوم رقم 67-43 المؤرخ في 28 ذي القعدة عام 1386 الموافق 9 مارس سنة 1967 ) اللقب .. رقم التسجيل لاسم العنوان الحادث الواقع بتاريخ الى السيد نحيطكم علما بان مجلس ادارة صندوقنا المجتمع في جلساته المنعقدة بتاريخ بمقتضى المادة 73 من الامر رقم 66-183 المؤرخ في 2 ربيع لاول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 ، ابدى رأيه في طلب مراجعة ايرادكم ، الذي قدمتموه بتاريخ وقد قدر بعد الاطلاع على ملفكم ولا سيما على الشهادات الطبية ورأى مصلحة المراقبة الطبية ان حالتكم لم تتغير وبناء عليه يستمر معدل عجزكم الدائم محددا عند تاريخ (1) ب في المائة وهذا التقدير يعتمد على العناصر الطبية التالية :

واذا رأيتم ان تعترضوا على المقرر اعلاه فيجب عليكم ان توجهوا في ظرف شهر اعتبارا من يوم تسلم هذا التبليغ اعتراضكم بواسطة رسالة موصى عليها مع طلب العلم بالاستلام ، الى صندوقنا .

في ...... ....

ممثل الصندوق الاجتماعي نموذج ح ع 262 صندوق الضمان الضمان الاجتماعي الاجتماعي .. الرقم طلب الزوج الباقى على قيد الحياة يرمى الى الحصول على الاستفادة من ايراد ال 50 % ( المقطع الاخير من المادة 67 من الامر رقم 66-183 المؤرخ في 2 ربيع الأول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 والمادة 79 من المرسوم رقم 67-43 المؤرخ في 28 ذي القعدة عام 1386 الموافق 9 مارس سنة 1967 ) الحالة المدنية للطالب اللقب ( بحروف بارزة ) الاسم الجنسية رقم التسجيل في الضمان الاجتماعي 1 الولادة : التاريخ ....... البلدية ........ الولاية ..

العنوان : البلدية نهج ... رقم ولاية موضوع الطلب على أثر حادث العمل الذي وقع لزوجي بتاريخ .

في خدمة والذي سبق لي ان حزت من أجله على الايراد رقم اطلب الاستفادة من ايراد ال 50 % المنصوص عليه في المقطع الأخير من المادة 67 من الأمر المؤرخ في 2 ربيع الاول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 وذلك نظرا : ( لسنى 60 سنة منقضية ) .. 432 - الجريدة الرسمية ا تقدم شهادة ميلاد لم يمض عليها اكثر من ثلاثة اشهر )

- لعجزى العام عن القيام بالعمل والذي يبلغ معدله 50 % على الاقل ) تقدم شهادة طبية تتضمن بيان طبيعة العجز عن القيام بالعمل ومعدل له ومدته المحتملة ) انني حائز (ة) غير حائز (ة) وعلاوة على ذلك اؤكد لمعاش شيخوخة او عجز صحى بحلف اليمين (1) وذلك بسبب عملى الخاص او بدفعاتي الخاصة (2) معلومات تكميلية اذا كنتم تستفيدون او اذا طلبتم الاستفادة برسم التأمينات الاجتماعية :

من معاش العجز الصحى او الشيخوخة (2) من منحة فاكتبوا هنا اسم الصندوق الذي يدفع لكم او الذي سيدفع لكم ذلك المعاش أو تلك المنحة .

تحت اي رقم 00000000..... ما هو مبلغ الثلاثة اشهر المستوفاة اذا كنتم دفعتم اقساط اشتراك في نظام للشيخوخة او لتأمين الشيخوخة فاكتبوا هنا .. حسب الحالة ، اسم هذا النظام واكتبوا هنا رقم تسجيلكم فيه ( فلاحي او خاص ) (3) واكتبوا هنا ......... 이 ......이 الحرفة التي كنتم تمارسونها عندما كنتم تدفعون اقساط اشتراككم لنظام الشيخوخة أو تأمين الشيخوخة المذكورة ..

من معاش النظام خاص للتقاعد ؟ هل كنتم تستفيدون تحت اي رقم ....

او هل طلبتم الاستفادة من معاش او منحة عن الشيخوخة ( لغير الاجراء تحت اي رقم اكتبوا هنا اسم الصندوق الذي يقوم بالدفع او الصندوق الذي يوجد طلبكم في حيازته اذا كنتم اشتغلتم خارج الجزائر ، فاكتبوا هنا .............

اسم المكان الذي اشتغلتم فيه والحرفة الممارسة ومدة العمل ( التاريخ ) ..

للجمهورية الجزائرية الثلاثاء 27 صفر عام 1392 ه اصرح انني اطلعت على احكام المادة 104 من الامر رقم 66-183 المؤرخ في 2 ربيع الاول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 التي تنص على معاقبة كل من ارتكب غشا او قدم تصريحا كاذبا للحصول او العمل للحصول او محاولة الحصول على اعانات نقدية أو تعويضات غير مستحقة ، بغرامة يتراوح قدرها من 360 دج إلى 7.200 دج وذلك من غير مساس بالعقوبات الاكثر صراحة الناتجة من تطبيق قوانين اخرى اذا اقتضى الحال ذلك .

وحرر ب في اثبت صحة ما ذكر اعلاه امضاء الطالب نموذج ح ع 310

(1) يشطب على ما لا يفيد

(2) يعتبر معاش عجز صحى أو شيخوخة كل معاش أو تقاعد أو منحة اكتسبها الزوج الباقى على قيد الحياة بسبب عمله الخاص او دفعاته الخاصة برسم احد الانظمة التالية :

النظام العام للضمان الاجتماعي غير الفلاحي ، النظم الخاصة للضمان الاجتماعي ، نظام الضمان الاجتماعي الفلاحي ، نظام تأمين الشيخوخة لغير الاجراء ، يعتبر كذلك معاش عجز صحى الايراد الممنوح للمعنى بالامر برسم احد التشريعات المتعلقة بحوادث العمل ، عن حادث العمل الذى كان المعنى ضحيته او عن المرض المهني الذي هو مصاب به .

(3) ينبغي ان يفهم النظام الخاص على انه نظام من النظم التي يخضع لها :

الموظفون التابعون للادارات والمصالح والمكاتب والمؤسسات العمومية للدولة والولايات والبلديات والمؤسسات العمومية ذات الطابع الاداري ،

(2) المنتمون الى نظام تأمين البحارة ، 3 (3) المؤسسات المنجمية واشباهها المحددة في التشريع الخاص للضمان الاجتماعي المطبق في المناجم ، 4 (4) الشركة الوطنية للسكك الحديدية الجزائرية ،

(5) السكك الحديدية ذات الطابع العام الثانوى وذات المصلحة المحلية والحافلات الكهربائية ، 6 (6) الشركة الوطنية للكهرباء والغاز .

يجب ان يكون طبع النموذجين ح ع 420 و 421 متمما بحيث يكون في امكان ارباب العمل ان يضعوا التصريحات الثلاثة بواسطة تطبيق الأوراق بعضها فوق بعض ..

الثلاثاء 27 صفر عام 1392 ه الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية 433 تصريح المريض الصندوق المصاب بمرض رقم الحادث الاجتماعي مهني يجب ان يوجه هذا التصريح من طرف المريض في نسختين وبرفقته شهادة طبية محررة ايضا في نسختين ، الى الصندوق الاجتماعي وذلك في ظرف الخمسة عشر يوما الموالية للتوقف عن العمل .

يملأ هذا الجزء من طرف المريض او ممثله ان الموقع ادناه ........... .......

( اللقب والاسم وعنوان المصرح て ) し القريب الموكل (1) ........................ ......

لقب واسم المريض .....

بالنسبة للنساء المتزوجات والارامل والمطلقات ، يبين اللقب متبوعا بامرأة فلان او ارملة فلان او مطلقة من فلان ) .

عنوان المريض ........... ......

رقم التسجيل ………………… 1000 عمر المريض جنسية المريض يصرح أنه مصاب ب (1) ......

او أن السيد (1) ................. مصاب ب اسم المرض من اصل مهني المذكور في الجداول الملحقة بالقرار المؤرخ في 23 ذى الحجة عام 1387 الموافق 22 مارس سنة 1968 ) .

تاريخ الانقطاع عن العمل ......

عندما كان يشتغل عند :

(اسم) اسم) المؤسسة وعند الاقتضاء اسم محلها ومهنة رب العمل ) بصفة (حرفة المريض يبين الاختصاص المهنى ونوع الاشغال المتممة) تاريخ التوظيف في المؤسسة مدة الوظائف السابقة الممارسة في مؤسسات اخرى ......

تلحق بقدر الامكان نسخ من شهادات العمل المناسبة لهذه الوظائف ) شهادة في نسختين من الطبيب ( اسم وعنوان الطبيب ) تاريخ الشهادة الطبية شهادة الاجرة مسلمة من طرف رب العمل ...: ...

حرر ب في امضاء المصرح

(1) يشطب على ما لا يفيد نموذج ح ع 320 يجب ان يكون طبع النموذجين ح ع 420 و 421 متمما بحيث يكون في امكان ارباب العمل ان يضعوا التصريحات الثلاثة بواسطة تركيب الأوراق بعضها فوق بعض .

تصريح رب العمل الذي يستعمل طرائق عمل قابلة لان تسبب الضمان الامراض المهنية المشار اليها في المادة 131 الاجتماعي من الامر رقم 66-183 المؤرخ في 2 ربيع الاول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 .

يوجهه رب العمل الى مفتش العمل او الموظف الذي يمارس اختصاصات هذا المفتش بمقتضى احد التشريعات الخاصة ( مهندس المناجم الخ (000) ان عدم التصريح يمكن ان يثبته مفتش العمل الذى يجب عليه ان يشعر بذلك صندوق الضمان الاجتماعي ( المادة 131 من الامر رقم 66 183 66 المؤرخ في 2 - ربيع الاول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 والقرار المؤرخ في 24 ذى الحجة عام 1387 الموافق 23 مارس سنة 1968 .

ان رب العمل الموقع ادناه اللقب والاسم ......

اسم الشركة عنوان المؤسسة رقم السجل التجاري رقم التسجيل في الضمان الاجتماعي ...........

المهنة ......

يصرح انه يستعمل طرق العمل التالية : 0:00:......... .......... ::

القابلة لان تسبب الامراض المهنية التالية : ......

المذكورة في الجداول الملحقة بالقرار المؤرخ في 23 ذي الحجة عام 1387 الموافق 22 مارس سنة 1968 • حرر ب في ......

الامضاء اللقب والاسم والصفة للموقع ...

النموذج ح ع 420 434 الجريدة الرسمية يجب ان يكون طبع النموذجين ح ع 420 و 421 متمما بحيث يكون في امكان ارباب العمل ان يضعوا التصريحات الثلاثة بواسطة تركيب الاوراق بعضها فوق بعض شريط مصمغ تصريح رب العمل الذي يستعمل طرق عمل قابلة لان تسبب الضمان الامراض المهنية المشار اليها في المادة 131 من الاجتماعي الامر رقم 66-183 المؤرخ في 2 ربيع الاول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 . - يوجهه رب العمل الى مفتش العمل أو الموظف الذي يمارس اختصاصات هذا المفتش بمقتضى احد التشريعات الخاصة | ( مهندس المناجم الخ (000) ان عدم التصريح يمكن ان يثبته مفتش العمل الذى يجب عليه ان يشعر بذلك صندوق الضمان الاجتماعي ( المادة 131 من الامر رقم 66-183 المؤرخ في 2 ربيع الاول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 والقرار المؤرخ في 24 ذي الحجة عام 1387 الموافق 23 مارس سنة 1968 .

ان رب العمل الموقع اسمه ادناه اللقب والاسم .......

اسم المؤسسة والعنوان مقر المؤسسة رقم السجل التجاري رقم التسجيل في الضمان الاجتماعي المهنة يصرح انه يستعمل طرق العمل التالية :

القابلة لان تسبب الامراض المهنية التالية : 3 المذكورة في الجداول الملحقة بالقرار المؤرخ في 23 ذي الحجة عام 1387 الموافق 22 مارس سنة 1968 .

حرر ب. في الامضاء اللقب والاسم والصفة للموقع : .......

شريط مصمغ نموذج ح ع 420 للجمهورية الجزائرية الثلاثاء 27 صفر عام 1392 ه الضمان الاجتماعي يعفى من رسوم البريد تطبيقا للقانون المتعلق بالضمان الاجتماعي - يغلق للضرورة اللقب 200 الاسم .............

( لقب واسم المريض ) جزء مخصص لختم الطبيب التاريخ ........ [ ) تاريخ تسليم الشهادة ) الضمان الاجتماعي شهادة طبية متممة للتصريح بالمرض المهنى المقدم من طرف المريض يضع الطبيب الشهادة في 3 نسخ ويبين فيها نوع المرض ولا سيما المظاهر المذكورة في الجدول والمثبتة وكذا النتائج الاحتمالية ويجب ان تتضمن نسختان من هذه الشهادة تتميم التصريح المشار اليه في المقطع 2 من المادة 133 من الامر رقم 66-183 المؤرخ في 2 ربيع الاول عام 1386 الموافق 21 يونيو سنة 1966 وتوجه في الحال من طرف الصندوق الاجتماعي الى مفتشى العمل أو الموظف المكلف بمراقبة المؤسسة نسخة من هذا التصريح من تلك الشهادة .

ان الموقع ادناه الدكتور في الطب اللقب والاسم الساكن ب .

بعد ان فحص السيد رقم التسجيل t الذي صرح له انه يشتغل عند 10 ( اسم وعنوان ونوع الاستغلال الخاضع للضمان الاجتماعي) بصفة 10 نوع العمل المتمم يشهد (1) التاريخ الامضاء

(1) تقدم جميع البيانات المقيدة عن المرض واعراضه وتبين اذا امكن مدة المرض ويوضح عند الاقتضاء ان كان يترتب على هذا المرض عجز عن العمل.

نموذج ج ع 540 التاريخ والتوقيع الثلاثاء 27 صفر عام 1392 ه الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية 435