Article 4

Les mentions devant figurer dans la déclaration visée à l’article 3-3 ci-dessus sont les suivantes :

1. - L’identification complète de chaque personne concernée :

— Nom, prénom(s) et pseudonyme, le cas échéant ;

— Date et lieu de naissance ;

— Nationalité ;

— Filiation complète :

— Situation de famille ;

— Domicile ;

— Niveau de formation ;

— Antécédents professionnels, employeurs et lieux d’exercice de l’emploi ;

— Antécédents judiciaires ;

— Antécédents militaires.

2. - Lieux de refuge et zones d’évolution.

3. - Actes commis ou auxquels l’intéressé a participé ou dont il a été l’instigateur, nature, dates, lieux et circonstances.

4. - Date de la déclaration et signature de l’intéressé.