المادة 15

تفسخ الاتفاقية في حالة عدم احترام مختلف بنودها من قبل أحد الأطراف.

حرر ب .......... في ............ الموافق ...................

متعامل النقل الصحي هيئة الضمان الاجتماعي الضمان الاجتماعي استمارة طلب التكفل بمصاريف النقل الصحي الاسم التجاري لمتعامل النقل الصحي : .....................................................................................................

العنوان ................................................................................................................................................:

اسم (اء) ولقب المؤمن له (لها) اجتماعيا : ...................................................................................................

رقم التسجيل بالضمان الاجتماعي : ........................ الوكالة : ...................................................................

مركز الدفع : ..............................................................

اسم (اسماء) ولقب المريض(ة) : .................................................................................................................

العنوان : ...............................................................................................................................................

عنوان هيكل العلاج : ..............................................................................................................................

فئة السيارة : سيارة إسعاف طبية (1) سيارة إسعاف صحية (1) سيارة صحية خفيفة (1) ...............................................................................................................

سبب النقل : الاستشفاء (1) القبول أو الخروج (1) العلاجات غير المعطلة (1) في حالة الاستشفاء، ( يحدد تاريخ النقل الصحي) في حالة العلاج غير المعطلة تحديد الفترة : من .................................. إلى غاية ..........................................

عدد الحصص : .................................................................................

المسار الذي سيقطع : ...............................................................................................................................

المسافة ( بالكيلومتر) : ............................................................................................................................

حرر ب..................... في .................................

الختم والتوقيع رد هيئة الضمان الاجتماعي الموافقة بالتكفل حسب التسعيرة المنصوص عليها في التنظيم والاتفاقية بالنسبة للفترة من.......إلى غاية.........

لعدد قدره .........من النقل بواسطة سيارة إسعاف طبية (1) سيارة إسعاف صحية (1) سيارة صحية خفيفة (1) المسافة المتكفل بها : بنسبة 80 % - 100 % (1) رفض التكفل السبب :

حرر ب..................... في .................................

الختم والتوقيع

(1) احذف العبارة غير الضرورية الضمان الاجتماعي استمارة طلب تعويض مصاريف النقل الصحي (تملأ من طرف المؤمن له (لها) اجتماعيا، هيكل العلاج ومتعامل النقل الصحي) اسم (اسماء) ولقب المؤمن له (لها) اجتماعيا : ............................................................................................

رقم التسجيل بالضمان الاجتماعي : ........................................................................................................

اسم (أسماء) ولقب المريض (ة) : ..............................................................................................................

العنوان : .............................................................................................................................................

عدد التنقلات محل طلب التعويض : ........................................................................................................

فئة السيارة : سيارة إسعاف طبية (1) سيارة إسعاف صحية (1) سيارة صحية خفيفة (1) عدد المرضى المنقولين : ....................................................... سبب التنقل : .............................................

مكان التكفل بالمريض : ....................................................... الاستشفاء (1) عنوان هيكل العلاج : ........................................................... العلاج غير المعطل (1) المسافة (بالكيلومتر) : المريض على متن السيارة :

بدون راكب :

تاريخ التنقلات :

السبت الأحد الاثنين تأكيد التنقلات المبينة أعلاه من طرف :

المؤمن له (لها) اجتماعيا هيكل العلاج

(1) أحذف العبارة غير الضرورية ذهابا : .............................. إيابا : ................................

ذهابا : .............................. إيابا : ................................

الثلاثاء الأربعاء الخميس الجمعة متعامل النقل الصحي 20 الجريدة الرّسميّة للجمهوريّة الجزائريّة