Arrêté du 24 février 1972 portant convention-type à intervenir entre les caisses de sécurité sociale et les établissements de soins

Les conventions sont passées par la caisse nationale de sécurité sociale et sont applicables de droit à tous les organismes de sécurité sociale.

Les conventions peuvent être dénoncées suspendues ou annulées par le ministre du travail et des affaires sociales, lorsque leur application comporte des éléments non conformes à la réglementation, contraires à l'intérêt des organismes de sécurité sociale ou susceptibles de porter atteinte aux droits des assurés sociaux.

Toutes dispositions contraires au présent arrêté sont abrogées et notamment la convention annexée à l'arrêté du 15 mars 1956 susvisé, l'arrêté du 17 janvier 1959 modifiant le modèlé de convention à intervenir entre les caisses de sécurité sociale du régime général non-agricole et les établissements de soins privés, l'article 48 de l'arrêté du 19 octobre 1959 susvisé, les paragraphes 1er et 3 de l'article 10 de l'arrêté du 26 octobre 1959 susvisé et l'arrêté du 26 décembre 1960 portant modification du modèle de convention annexé à l'arrêté du 17 janvier 1959 précité.

Le directeur de la sécurité sociale est chargé de l'exécution du présent arrêté qui sera publié au Journal officiel de la République algérienne démocratique et populaire.

Fait à Alger, le 24 février 1972.

Mohamed Saïd MAZOUZI CONVENTION TYPE à souscrire entre la caisse nationale de sécurité sociale et les établissements de soins privés Entre d'une part et d'autre part il a été convenu ce qui suit :

Objet de la convention.

La présente convention a pour objet de régler les conditions de séjour dans l'établissement précité, des assurés sociaux et de leurs ayants droit ainsi que les conditions de remboursement des frais résultant de ce séjour par les organismes de sécurité sociale dont relèvent lesdits assurés.

Pièces à fournir à la caisse nationale de sécurité sociale par l'établissement.

L'établissement fait connaître à la caisse nationale de sécurité sociale son règlement intérieur et ses tarifs. Il lui communique également le nom des praticiens qui y donnent habituellement les soins (médecins, chirurgiens, spécialistes, accoucheurs, sages-femmes, chirurgiens-dentistes et auxiliaires médicaux) ainsi que celui du directeur.

Toute modification intervenue dans le règlement intérieur ou dans l'installation et le fonctionnement de l'établissement, sera communiquée à la caisse nationale de sécurité sociale dans un délai de 15 jours. Toute modification apportée à la liste des praticiens ainsi qu'à la direction, lui sera communiquée trimestriellement.

Admission des assurés sociaux.

Dans la limite de ses disponibilités, l'établissement s'engage à recevoir, en priorité, les bénéficiaires des législations de sécurité sociale.

La caisse se réserve le droit de faire connaître aux assurés sociaux, les conditions d'admission (tarif d'hospitalisation, frais accessoires); elle se réserve le droit également de leur communiquer les sanctions prises à l'égard de l'établissement, après s'être assuré, au préalable, qu'elles sont définitives.

Le bénéficiaire doit, dès son entrée dans l'établissement, faire connaître sa qualité d'assuré social ou d'ayant droit et en Justifier, REPUBLIQUE ALGERIENNE 11 avril 1972 Cette justification est établie conformément aux dispositions ci-dessous :

Pour l'assuré, présentation de sa carte d'assuré social.

Pour l'ayant droit, présentation de la carte d'identité et de son livret de famille établissant son lien de parenté avec l'assuré.

Prise en charge.

D'une manière générale, les assurés sociaux justifient qu'ils sont couverts par une, caisse de sécurité sociale par la remise à l'établissement, d'une <<< prise en charge >>> avant leur hospitalisation.

En cas d'hospitalisation d'urgence, l'établissement devra demander, avec justification médicale et dans un délai de quarante-huit heures, la même prise en charge directement à la caisse d'affiliation. La demande de prise en charge devra alors indiquer le nom de l'assuré, son numéro d'immatriculation à la caisse, ainsi que, le cas échéant, le nom, le prénom et la qualité du bénéficiaire (conjoint, enfant avec, pour ce dernier, le prénom et la date de naissance).

Régime particulier.

Préalablement à l'admission, l'établissement fait connaître au malade les conditions de séjour prévues par la convention. Si celui-ci fait choix d'une chambre particulière ou d'un régime particulier, l'établissement fait connaître au bénéficiaire ou à sa famille son règlement intérieur et, notamment la différence entre le prix de journée d'hospitalisation; ainsi que les divers suppléments susceptibles d'êtrė réclamés au malade de ce fait, ces différences et suppléments restant à la charge de l'intéressé. Dans ce cas, il est recommandé à l'établissement de faire souscrire, à l'intéressé une déclaration écrite par laquelle celui-ci reconnaît qu'il a fait choix d'un régime particulier entrainant des dépenses supplémentaires qui resteront à sa charge exclusive et dont il est exactement informé.

En aucun cas, le manque de place dans les chambres à plusieurs lits ne pourra être invoqué pour exiger des frais supplémentaires.

En principe, les prix de séjour sont établis pour des chambres à plusieurs lits ou salles communes.

Pour la maladie, comme pour la chirurgie et la maternité, ces prix comprennent le logement, l'éclairage, le chauffage, le blanchissage du linge de maison, tous les soins d'infirmière d'étage de jour et de nuit, les infusions, la pension avec trois repas, sans boissons ni café, ni dérogations aux menus habituels, deux bouteilles d'eau minérale pour 24 heures pendant la période où le malade n'est pas alimenté, les frais de salle d'opération et les honoraires de surveillance médicale ainsi que les frais de pharmacie, y compris les anesthésiques, à l'exclusion des produits portés sur la liste annexée à la présente convention.

Le prix de journée est dû pour le jour d'entrée; il n'est dû pour le jour de sortie que si le malade quitte l'établissement après le déjeuner.

Cas nécessitant une chambre particulière.

Aucun supplément ne sera exigé pour l'occupation d'une chambre particulière, soit en cas d'admission d'urgence faute d'autre place disponible, soit en cas d'isolement pour maladie contagieuse à déclaration obligatoire, survenant en cours d'hospitalisation dans la limite où le séjour ne se prolongera pas au-delà de la durée normale prévue pour l'affection qui a motivé l'hospitalisation.

Dans l'un et l'autre cas, l'établissement se réserve le droit de replacer le malade en chambre commune, si tel est le mode d'hospitalisation choisi par le malade, dès que son état de santé le permet.

Durée de séjour.

La durée normale d'hospitalisation peut varier avec chaque malade ou catégorie d'intervention.

Elle ne pourra dépasser cette durée sans qu'une justification médicale en soit donnée à la caisse intéressée avant l'échéance du délai normal. 11 avril 1972 JOURNAL OFFICIEL DE LA La caisse accorde ou refuse, par écrit, la prolongation du séjour demandée, après avis de son conseil médical qui juge d'après les renseignements médicaux fournis confidentiellement par l'établissement ou le médecin-traitant.

Les séjours prolongés sans l'accord écrit de la caisse, restent intégralement à la charge du malade.

En tout état de cause, la clinique s'engage à aviser dans les 48 heures la caisse, des jour et heure d'entrée du malade dans l'établissement.

Salle d'opération et fournitures comprises dans le prix de journée.

En cas d'intervention chirurgicale, les frais d'utilisation de la salle d'opération, du matériel et du personnel habituel de l'établissement, à l'exclusion du chirurgien et de l'anesthésiste également médecin, ainsi que toutes les fournitures de pansements et de pharmacie nécessaires à l'intervention, sont compris dans le prix de journée.

Frais de salle de travail. (Accouchement uniquement).

Les frais de salle de travail comprenant l'utilisation de la salle de travail du matériel et du personnel habituel de l'établissement, à l'exclusion du médecin accoucheur et du médecin anesthésiste ainsi que les fournitures usuelles de linge de pansements et de pharmacie nécessaires à l'accouchement, sont inclus dans un forfait fixé par voie d'arrêté du ministre du travail et des affaires sociales.

Les prix de journées comprennent toutes les fournitures et les médicaments.

Les transfusions, les radiographies, les examens de laboratoire, les appareils orthopédiques ne sont pas compris dans les tarifs prévus à la présente convention et font l'objet de notes distinctes établies par chaque fournisseur.

Des suppléments de fournitures, dont les prix sont portés à l'article 15, sont prévus pour coquille, corset plâtre, plâtre pelvipédieux, plâtre thoracobrachial, plâtre genou et pied et plâtre petit appareil.

Soins pratiqués sans hospitalisation.

Lorsque des soins externes sont donnés à la clinique sans hospitalisation, les frais sont ceux déterminés par l'arrêté interministériel fixant les tarifs maximums des actes professionnels.

Paiement des frais taux de remboursement.

Les taux de remboursement sont fixés par la présente convention à l'article 14 ci-dessous :

a) En règle générale, les frais sont remboursés à 80% des tarifs fixés par la présente convention, l'assuré réglant directement à l'établissement les 20% restant à sa charge.

b) Toutefois, les frais de toute série d'actes constituant un traitement affecté dans la nomenclature générale d'un coefficient global ou supérieur à K 50, sont remboursés à 100% de ces mêmes tarifs.

Tarifs de remboursement des frais « clinique ».

Le prix de journée est fixé conformément au tableau annexé à la présente convention et comprend les éléments suivants :

A. Prix de séjour :

Médecine Chirurgie et gynécologie (distocye) Maternité (Eutocie) Séjour d'une mère, garde-malade (cas d'une mère allaitant son enfant au sein).

B. Incubateur permettant sous ventilation convenable, un régime contrôlé de la température, du degré hygrométrique et du taux d'oxygène : incubateur d'attente, incubateur portatif :

Lors de l'utilisation d'incubateur, les frais de séjour de nourrisson sont compris dans le prix d'utilisation de l'appareil.

REPUBLIQUE ALGERIENNE 365 с. Supplément de fournitures pour appareils plâtres.

Coquille corset plåtré Plâtre pelvi-pédieux Plâtre thoraco-brachial Plâtre genou et pied Plâtre petit appareil.

Ces derniers tarifs sont réduits de 20% lorsqu'il s'agit d'enfants âgés de moins de 12 ans.

Ces prix pourront être révisés à la demande justifiée d'une des deux parties.

Toutefois, ces révisions ne peuvent intervenir qu'après approbation expresse du ministre du travail et des affaires sociales.

Honoraires des praticiens.

Le paiement des honoraires des praticiens est déterminé par voie réglementaire conformément à l'arrêté interministériel fixant les tarifs maximums des actes professionnels.

Le directeur de l'établissement est chargé de veiller au strict respect des dispositions prévues par l'arrêté précité.

Règlement des dépenses prises en charge par les caisses d'affiliation.

La caisse prend, à sa charge, les frais définis aux articles précédents.

La caisse règlera directement à la clinique, les frais qui lui incombent sur présentation de relevés établis par l'établissement sur des imprimés fournis à cet effet par la caissé.

Les décomptes appuyés des prises en charge délivrées par les caisses, doivent être établis et adressés aux organismes payeurs intéressés dans le mois qui suit l'admission du malade assuré social.

Les paiements seront faits suivant le mode à la convenance de l'établissement.

L'établissement s'oblige à faire connaître, à la caisse, les noms et adresses des médecins ayant pratiqué les interventions portées sur les états de frais.

Contrôle.

L'établissement donnera toutes facilités nécessaires à l'exercice des contrôles prévus par les textes légaux et réglementaires relatifs à l'application de la législation de sécurité sociale.

Lors de ces contrôles, les critiques éventuelles concernant l'établissement, ne devront être présentées qu'à la direction hors la présence de malades et de leurs familles, et au médecin chef de l'établissement.

Durée de la convention.

La présente convention est conclue pour une durée d'un an à compter du Elle se renouvellera par tacite reconduction, sauf préavis donné par lettre recommandée un mois à l'avance par la partie qui désirera le dénoncer.

Les conventions sont passées par la caisse nationale de sécurité sociale et sont applicables de droit à tous les organismes de sécurité sociale.

ANNEXE I Liste des produits pharmaceutiques pouvant être facturés par la clinique, en plus du prix de journée Médicaments anti-cancéreux Produits sanguins Succédanés du plasma et du sang Antifibrinolytiques (anti-enzymes). 366 A JOURNAL OFFIOIEL DE LA ANNEXE II TABLEAU FIXANT LES PRIX DE JOURNEE A Frais de séjour « accouchement Frais de séjour CATEGORIES Chirurgie obstétricale et maternité Première Deuxième Séjour de la mère 40 DA 30 DA Nouveau-né 12 DA 12. DA Salle de travail 80 DA 80 DA Incubateur 50 DA 50 DA B Frais de séjour médecine »

CATEGORIES Prix de fournée Première Deuxième Médecine 50 DA 45 DA C Frais de séjour Chirurgie > CATEGORIES Prix de journée Première Deuxième Chirurgie et chirurgie obstétricale 75 DA 65 DA ACTES DES WALIS