الفصل الثامن — نقض وفسخ الاتفاقية
المادة 34
تدخل هذه الاتفاقية حيّز التنفيذ ابتداء من تاريخ التوقيع عليها.
حرّر ب .......................................... في ................................
عن المؤسسة عن هيئة الضمان الاستشفائية الخاصة الاجتماعي الملحق الأول استمارة طلب الالتزام بالتكفل بالعلاج الإشعاعي للطفل المصاب بالسرطان التكفل الأولي التمديد هيئة الضمان الاجتماعي : ..............................................................................................................
الوكالة : .........................................................................................................................................
تحديد هوية الطفل المستفيد اللقب : ................................................................................................................................................................................
الاسم : ................................................................................................................................................................................
تاريخ الميلاد : ...................................................................................................................................................................
الصفة (1) : مؤمّن له اجتماعيا - ذو حق المؤمّن له اجتماعيا – رقم الضمان الاجتماعي : ....................................................................................................................................................
تحديد المؤسسة الخاصة للصحة المختارة التسمية الاجتماعية : .......................................................................................................................................................
العنوان : ............................................................................................................................................................................
أنا الممضي (الممضية) أسفله، (لقب و اسم الممثل القانوني) : .......................................................................................
ألتزم بالتكفل بالطفل ........................................................................................................ المصاب بالسرطان المذكور في الإطار أعلاه، على مستوى مؤسستنا، للتكفل به في مجال العلاج الإشعاعي بعدد ............... حصة.
التاريخ، الإمضاء والختم
(1) أشطب العبارات غير اللازمة.
الملحق الثاني التزام بالتكفل بالعلاج الإشعاعي للطفل المصاب بالسرطان التكفل الأولي التمديد هيئة الضمان الاجتماعي : .............................................................................................................................................
الوكالة : .........................................................................................................................................................................
مسلّمة لفائدة المؤسسة الخاصة : .......................................................................................................................................
العنوان : ...............................................................................................................................................................................
بخصوص الطفل : .................................................................................................................................................................
اللقب : ...................................................................................................................................................................................
الاسم : ..................................................................................................................................................................................
الصفة (1) : مؤمن له اجتماعيا - ذو حق المؤّمن له اجتماعيا – رقم الضمان الاجتماعي : ......................................................................................................................................................
قصد الالتزام بالتكفل بنسبة 100 % بعدد : .................حصة حرّر ب : .................................. في : .....................................
المدير
(1) أشطب العبارات غير اللازمة.
الملحق الثالث البطاقة الطبية التوجيهية اقتراح العلاج الإشعاعي اللقب - الاسم تاريخ ومكان الازدياد / السن العنوان رقم الهاتف المرض تشخيص إيجابي التاريخ والنوع (نسيجي أو بيولوجي أو آخر) تقييم امتداد المرض : الفحوصات السريرية وشبه السريرية (التاريخ) تصنيف مراحل المرض في حالة الجراحة : التاريخ ونوع الجراحة تقرير هيستوباثولوجي للعينة الجراحية في حالة الجراحة (مع ذكر التاريخ) التقييم ما بعد الجراحة : نوع الفحوصات والتواريخ في حالة العلاج الكيميائي النوع والبروتوكول وتواريخ الحصص العلاجية التقييم ما بعد العلاج الكيميائي : نوع الفحوصات والتواريخ بداية العلاج الاشعاعي الموصى به الجرعة الإجمالية عدد الحصص اقتراح أخصائي أورام الأطفال التاريخ : الإمضاء مصادقة أخصائي الأورام والعلاج الإشعاعي التاريخ : نوع العلاج الإمضاء الإشعاعي :
الملحق الرابع تعريفات الأعمال الطبية والآداءات المرفقة التصنيف الأعمال الطبية التعريفة مع احتساب كل الرسوم التحضير للعلاج • الفحص الأولي
• الماسح الضوئي الطبي بالمحاكاة
• أدوات ضبط التنفس المشخصة 000 80 دج
• مواد التباين (التعريفة المعيارية)
• التخدير
• رسم التضاريس
• قياس الجرعات
• وضع حيز الخدمة العلاج
• التخدير
• التصوير الموضعي اليومي
• حصص العلاج الإشعاعي
• الفحوصات التكميلية المحتملة (فحص بيولوجي 000 16 دج وإشعاعي) (تعريفة كل حصة علاج إشعاعي)
• العلاج الداعم (استشفاء، أدوية، العلاج المتزامن)
• الفحوصات الأسبوعية
• الاستشفاء (البيئة الطبية) للطفل المرافق من طرف والدته في حالة ما تطلبت وضعيته الصحية ذلك.
يغطي مبلغ الأداءات المرفقة التكفل بشخصين الأداءات المرفقة (الطفل ومرافقه)، طيلة 24 سا، تتضمن : 000 15 دج
• الإيواء في مؤسسة مناسبة ولائقة (لليوم الواحد)
• الإطعام (الفطور، الغذاء، العشاء)
• المساعدة الطبية في مكان الإيواء، عند الحاجة،
• النقل.
مراسيم
