Article 11
Le présent décret sera publié au Journal officiel de la République algérienne démocratique et populaire.
Fait à Alger, le 27 Ramadhan 1443 correspondant au 28 avril 2022.
Aïmene BENABDERRAHMANE.
REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE LA SANTE CERTIFICAT MEDICAL DE DECES A remplir par le médecin Commune de décès :
Wilaya de décès :
Nom Prénoms :
(En cas de non identification du défunt, mettre la mention : corps non identifié (CNI) Sexe : M F Fils/fille de : et de :
Le docteur en médecine soussigné, certifie que la mort de la personne désignée ci-contre, survenue Le à .................................... Heure (s) Date et lieu de naissance : à commune ................................. wilaya .............................. Est réelle et constante de Lieu de résidence (préciser l’adresse exacte)...................................................................... .............................................................................................................................................
Commune de résidence ........................... wilaya de résidence ..............................
Date du décès : Age (en année) : ans (Enfant de moins d’un (1) an, préciser l’âge en mois ; moins d’un (1) mois, préciser l’âge en jours : mois, ou Profession (pour les 16 ans et plus) :
Lieu du décès :
Domicile Structure de santé publique Structure de santé privée Voie publique Autre (à préciser) : .......................................................................
Réservé à la commune N° d’ordre d’acte de décès inscrit sur le registre des actes de l’état civil :
Ce Numéro doit être reproduit au verso de ce certificat Cause naturelle Cause violente jours) Cause indéterminée A le Signature et cachet du médecin Signalement médico-légal- A remplir par le médecin (cocher la case adéquate) Obstacle médico-légal à l’inhumation (en raison du caractère violent, Mise immédiate en cercueil hermétique en raison du risque de indéterminé ou suspect de la mort ou corps non identifié) contagion $ ------------ $ ------------- $ ------------- $ ------------- $ ------------- $ ------------- $ ------------ $ ------------ $ ------------ $ ------------ $ ------------- Coller ici Coller ici Coller ici Coller ici Coller ici Coller ici Coller ici Coller ici Coller ici Coller ici A remplir et à clore par le médecin Commune de décès :
Wilaya de décès :
Commune de résidence :
Wilaya de résidence :
Date de naissance: Date de décès :
Sexe : M F. Age (en année) : ans, (Enfant de moins d’un (1) an, préciser l’âge en mois ; moins d’un (1) mois, préciser l’âge en jours : mois, ou Profession (pour les 16 ans et plus) :
Lieu du décès :
Domicile Structure de santé publique Structure de santé privée Voie publique Autre (à préciser) : .......................................................................
Cause directe et évènements morbides ayant précédé le décès.
Partie I : Maladie(s) ou affection(s) morbide(s) ayant directement provoqué le décès Cause directe a) ..............................................................
Evènements morbides ayant précédé le décès
1. Nature de la mort :
Naturelle Accident Auto induite Agression Indéterminée Autre (à préciser) .................................
2. Mortinatalité, périnatalité
- Grossesse multiple Oui Non jours) - Mort-né Oui Non
- Age gestationnel (en semaines)
- Poids à la naissance (en grammes)
- Age de la mère (années) Si décès périnatal, préciser l’état morbide de la mère ayant pu affecter le nouveau-né au moment du décès................................... ................................................................... due à ou consécutive à : b) ................................................................................................................................... 3. Décès maternel Oui Non due à ou consécutive à : c) .................................................................................................................................. Le décès à eu lieu durant la grossesse due à ou consécutive à : d) ..................................................................................................................................
Partie II : Autres états morbides ayant pu contribuer au décès, non mentionnés en partie I Le décès à eu lieu pendant .............................................................................................................................................................................. l’accouchement/avortement .............................................................................................................................................................................. Le décès a eu lieu dans les 42 jours .............................................................................................................................................................................. après l’accouchement/avortement Partie III : A renseigner par le médecin légiste en cas de mort violente ou de cause indéterminée (déterminer Indéterminé la cause du décès après médico-légal)................................................................................................................. 4. Y a-t-il intervention chirurgicale .............................................................................................................................................................................. quatre (4) semaines avant le décès .............................................................................................................................................................................
Oui Non A ............................ Date ...................... Cachet et signature du médecin ......................................................... 5. Signalement médico-légal :
Important
- Obstacle médico-légal à l’inhumation La dernière cause (d), mentionnée dans la partie I, doit correspondre à la cause initiale, il ne s’agit pas ici du mode de décès, par (en raison du caractère violent, exemple : arrêt cardiorespiratoire, syncope, mais de la maladie ou du traumatisme qui a entraîné la mort.
Dans le cas de décès maternel (femme décédée durant une grossesse, un avortement, un accouchement ou dans les 42 accouchement ou un avortement) remplir la partie I et préciser cet état clairement.
Exemples sur les causes directes et les évènements morbides ayant précédé le décès
a) Embolie pulmonaire. a) Septicémie. a) Détresse respiratoire. a) Coma. indéterminé ou suspect de la mort ou corps jours après un non identifié) Oui Non
- Mise immédiate en cercueil hermétique en raison du risque de contamination
b) Fracture pathologique. b) Péritonite. b) Embolie pulmonaire. b) Œdème cérébral. Oui Non
c) Cancer secondaire du fémur. c) Perforation d’ulcère. c) Phlébite. c) Trauma crânien. - Y a-t-il eu une autopsie Oui Non
d) Cancer du sein. d Ulcère duodénal. d) Accouchement. d) Accident
e) Alcoolisme. e) Varices de la route CERTIFICAT MEDICAL DE DECES A renseigner par le service Wilaya : ...............................................................
Commune : .......................................................... de l’état civil de la commune N° d’ordre d’acte de décès inscrit sur le registre des actes de l’état civil Cette partie confidentielle doit être adressée fermée à la direction de la santé et de la population de wilaya A NE PAS OUVRIR DECISIONS INDIVIDUELLES
