Article 29

La présente convention prend effet, à compter de la date de sa signature par les deux (2) parties.

Fait à ..le.

Pour l'établissement Pour l'organisme hospitalier privé de sécurité sociale ANNEXE 1 LES ACTES ET LES MONTANTS DES TARIFS FORFAITAIRES COUVERTS PAR LA CONVENTION MONTANTS DES TARIFS Nos DESIGNATION DES ACTES FORFAITAIRES (EN DA) 1 Accouchement simple par voie basse 2 Accouchement simple par voie basse avec 3 Accouchement simple par voie basse avec 4 Accouchement simple par voie basse avec 5 Accouchement gémellaire 6 Accouchement par césarienne simple 25.000 épisiotomie 30.000 forceps 35.000 péridurale 35.000 45.000 50.000 7 Accouchement par césarienne sur utérus cicatriciel 50.000 8 Accouchement par césarienne avec pathologie associée 60.000 notamment, hypertension artérielle médicaments compris HTA, diabète, prise de ANNEXE 2 Formulaire de demande d'engagement de prise en charge pour accouchement Organisme de sécurité sociale :

Agence :

Identification de la personne bénéficiaire Assuré (é) social(e) Nom:

Prénom:.

N° de sécurité sociale:

Adresse:

Le conjoint bénéficiaire Nom:

Prénom :

Date de naissance:

Déclaration de l'assuré (e) social (e) Je soussigné (e), M., Mme., déclare avoir choisi la clinique identifiée ci-dessous, pour :

Mon accouchement prévu le L'accouchement de mon conjoint prévu le Date et signature Identification de l'établissement hospitalier privé choisi Raison sociale :

Adresse:

Nom et prénom du représentant légal :.

Je soussigné (e), m'engage à prendre en charge Mme...

Au niveau de notre établissement, pour son accouchement prévu le Date, signature et cachet 29 Rajab 1441 JOURNAL OFFICIEL DE 24 mars 2020