المادة 3

ين شر هذا ال مرسوم في ال جريدة الرّسم يّة لل جمهوريّ ة الجزائ ريّة الدّيم قراطيّة الشّعبيّة.

حرّر بالجزائر في 4 رمضان عام 1438 الموافق 30 مايو سنة .2017 عبد المجيد تبون 5 رمضان عام 1438 ه 32 9 مايو سنة م الملحق نموذج التصريح الشرفي بالتمتع بالجنسية الجزائرية دون سواها (المواد 2 و 3 و 4 من القانون رقم 17-01 المؤرخ في 11 ربيع الثاني عام 1438 الموافق 10 يناي ر سنة 2017 الذي يحدد قائمة المسؤوليات العليا في الدولة والوظائف السياسية التي يشترط لتوليها التمتع بالجنسية الجزائرية دون سواها) I - الهوية :

أنا الموقع (ة) أدناه :

- الاسم ..................................................................................................................................................:

- اللقب .................................................................................................................................................:

- ابن (ة) ...............................................................................................................................................:

- وابن (ة) .............................................................................................................................................:

- تاريخ ومكان الازدياد ...........................................................................................................................:

- العنوان ..............................................................................................................................................: ............................................................................................................................................................

II - المسؤولية العليا في الدولة أو الوظيفة السياسية (1) : .......................................................................... .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................

III - تصريحات أخرى ذات الصلة ............................................................................................................: .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................

أص رح بشرفي وأنا على علم بما ق د يترتب على ه ذا التصريح من عقوبات في حالة ثبوت عدم صحته، أني لا أتمتع إلاّ بالجنسية الجزائرية دون سواها .(2) تاريخ وختم المحكمة العليا تاريخ وتوقيع المعني

(1) - المسؤول يات العليا في الدولة والوظائف السي اسية المنصوص عليها في المادة 2 من القانون رقم 17-01 المؤرخ في 11 ربيع الثاني عام 1438 الموافق 10 يناير سنة 2017 والمذكور أعلاه،

(2) - كل تصريح غ ير صحيح يعرّض مرتكبه للعقوبات المنصوص عليها في التشريع الساري المفعول (المادة 5 من القانون رقم 17-01 المؤرخ في 11 ربيع الثاني عام 1438 الموافق 10 يناير سنة 2017 والمذكور أعلاه).

مايو سنة م مراسيم فرديّة