المادة 4
ينشر هذا المرسوم في الجريدة الرّسميّة للجمهوريّة الجزائريّة الدّيمقراطيّة الشّعبيّة.
حرّر بالجزائر في 15 جمادى الأولى عام 1437 الموافق 24 فبراير سنة .2016 عبد المالك سلال 19 جمادى الأولى عام 1437 ه 12 15 فبراير سنة م الملحق الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الصحة والسكان وإصلاح المستشفيات شهادة طبية للوفاة تملأ من طرف الطبيب بلدية الوفاة ...............................................................................:
ولاية الوفاة ...............................................................................:
اللقب :..................................الاسم .............................................
(في حالة عدم معرفة هوية ا@توفى= سجل عبارة "شخص مجهول الهوية") الجنس : ذكر أنثى ابن / ابنة ......................................................... و............................................................
تاريخ ومكان ا@يلاد: ب : بلدية ...................: ولاية .....................:
تاريخ الوفاة : العمر (بالسنوات) :
(طفل دون السنة= أذكر العمر بالأشهر وإذا كان دون الشهر= أذكر العمر بالأيام : شهر : أيام) مكان الوفاة :
ا@سكن طريق عمومي مؤسسة صحية خاصة آخر (وضّح).........................
مؤسسة صحية عمومية ........................................
مخصص للبلدية رقم ترتيب شهادة الوفاة ا@دوّن في سجل عقود الحالة ا@دنية يجب إعادة كتابة هذا الرقم على ظهر هذه الشهادة.
إخطار الطب الشرعي s لأه الطبيب (أشطب عائق الدفن متعلق بالطب الشرعي (بسبب الطابع العنيف أو غير المحدد أو ا@شكوك فيه للموت أو جثة شخص مجهول الهوية) وجود رمامة تشتغل ب "بطارية" ✄ ✄ ✄ ✄ ✄ يشهد الدكتور في الطب ا@مضي أسفله أن وفاة الشخص ا@ذكور في الجانب ا@قابل والتي حدثت بتاريخ :
على الساعة ...........................
حقيقية وثابتة وهي ذات :
سبب طبيعي سبب عنيف سبب غير محدّد ب.............................
بتاريخ إمضاء وختم الطبيب الخانة ا@لائمة) الوضع الفوري في نعش مغلق بإحكام بسبب خطر العدوى ✄ ✄ ✄ ✄ إلصق هنا إلصق هنا إلصق هنا إلصق هنا إلصق هنا إلصق هنا إلصق هنا إلصق هنا إلصق هنا إلصق هنا إلصق هنا إلصق هنا إلصق هنا جزء يملأه الطبيب ويغلقه بلدية الوفاة ...............................................................................:
ولاية الوفاة ...............................................................................:
بلدية الإقامة ..............................................................................:
ولاية الإقامة ..............................................................................:
تاريخ ا@يلاد : تاريخ الوفاة :
الجنس : ذكر أنثى العمر (بالسنوات) : 1 .طبيعة ا@وت : طبيعية حادث واسطة استعملها ا@توفى اعتداء غير محددة أخرى
2 . ا@واليد أموات= الفترة ما حول الولادة
- حمل متعدد نعم لا
- مولود ميّت نعم لا
- العمر الحملي للجن‡ (بالأسابيع) (طفل دون السنة من العمر= أذكر العمر بالأشهر وإذا كان دون الشهر= أذكر العمر بالأيام : شهر : أيام) - الوزن عند الحمل (بالغرام) مكان الوفاة :
ا@سكن مؤسسة صحية عمومية مؤسسة صحية خاصة طريق عمومي آخر (وضّح).........................
السبب ا@باشر والأحداث ا@رضية التي سبقت الوفاة
- عمر الأم (السنوات)
- إذا ك انت ال وف اة م ت عل قةب ال ف ترة ماح ول الولادة= وضح ال ح الة ال م رض ي ة للأم التي أثرت في ا@ولود الجديد عند الوفاة............................
الجزء الأول : ا@رض (الأمراض) أو الإصابة (الإصابات) ا@رضية التي تسببت بشكل مباشر في الوفاة. 3 . وفاة الأمومة نعم لا السبب ا@باشر أ) .................................................................:
الأحداث ا@رضية التي سبقت الوفاة بسبب أو عقب : ب) ..................................................................................:
بسبب أو عقب : ج) ..................................................................................:
بسبب أو عقب : د) ...................................................................................:
الجزء الثاني : الحالات ا@رضية الأخرى التي ساهمت في الوفاة ولكن غير ا@ذكورة في الجزء الأول ........................................................................................................... ........................................................................................................... ...........................................................................................................
- امرأة توفيت خلال الحمل نعم لا
- امرأة توفيت خلال الولادة / الإجهاض نعم لا
- خلال 42 يوما بعد الولادة= نعم لا
- غيرمحددة
4 . إخطار الطب الشرعي :
- عائق الدفن متعلق بالطب الشرعي (بسبب الطابع العنيف أو غير المحدد أو ا@شكوك فيه أو جثة شخص مجهولة الهوية) ب..........................................بتاريخ............................................................................................................................ - نعم لا لقب واسم الطبيب.............................................................إمضاء وختم الطبيب السبب الأخير (د) يجب أن s ثل السبب الأولي=لا يتعلق الأمر هنا بكيفية الوفاة= على سبيل ا@ثال : قصور القلب= غشيان الرضح الذي تسبب في ا@وت.
ولكن يتعلق الأمر با@رض أو - الوضع الفوري في نعش مغلق بإحكام بسبب خطر العدوى نعم لا في حالة وفاة الأمومة (إمرأة توفيت خلال الحمل أو الإجهاض أو الولادة أو خلال 42 يوما بعد الولادة أو الإجهاض) s لأ جيدا الجزء الأول مع ذكر هذه - وجود رمامة تشتغل ب "بطارية"
الحالة بوضوح.
أمثلة عن السبب ا@باشر والأحداث ا@رضية التي سبقت الوفاة:
أ) انصمام رئوي أ) انتان دموي أ) ضيق التنفس أ) غيبوبة
ب) كسر مرضي ب) التهاب الصفاق ب) انصمام رئوي ب) وذمة دماغية
ج ) سرطان ثانوي لعظم الفخذ ج ) انثقاب القرحة ج ) التهاب الوريد ج ) رضح جمجمي
د) سرطان الثدي د) قرحة عفجية د) الولادة د) حادث مرور
ه) إدمان الكحول ه) الدوالي نعم لا
5 . هل أجريت عملية جراحية خلال الأربعة (4) أسابيع التي سبقت الوفاة نعم لا 16 12 19 جمادى الأولى عام 1437 ه فبراير سنة م الملحق (تابع) شهادة طبية تملأه مصلحة الحالة ولاية...................................
بلدية..................................
للوفاة المدنية للبلدية رقم ترتيب عقد الوفاة المدوّن في سجل عقود الحالة المدنية هذا الجزء سرّي يجب إرساله مغلقا إلى مديرية الصحة والسكان للولاية.
لا يفتح مراسيم
