Article 30

La présente convention prend effet à compter de la date de sa signature.

Fait à ....................................................

Le ...................................

Pour l'établissement Pour l'organisme hospitalier privé de sécurité sociale 6 Rabie El Aouel 1436 TABLEAU N° 1 ACTES COUVERTS PAR LA CONVENTION Désignation des actes CEC/CCO Plastie valvulaire Double plastie Triple plastie Plastie avec anneau Double plastie avec 1 anneau Double plastie avec 2 anneaux Triple plastie avec 1 anneau Triple plastie avec 2 anneaux 1 valve artificielle 1 valve artificielle et une plastie 1 valve artificielle et une plastie avec anneau 1 valve artificielle et double plastie 1 valve artificielle et double plastie avec 1 anneau 1 valve artificielle et double plastie avec 2 anneaux 2 valves artificielles 2 valves artificielles et une plastie 2 valves artificielles et une plastie avec anneau 3 valves artificielles Revascularisation (mono,bi ou triple pontage) Cardiopathie congénitale nécessitant une section suture (PCA,CoAl) Cardiopathie congénitale nécessitant une plastie (CoA2, shunt syst-pulm) Cardiopathie congénitale type CIA, CIV Cardiopathie congénitale type T3/T4 forme régulière Cardiopathie congénitale type T4 F forme régulière Cardiopathie congénitale type VDD-RASTELLI Chirurgie mixte sur même site (CIA+CIV, Laubry-Pezzi) Chirurgie mixte sur deux sites : 100% acte n° 1+50% acte n° 2 Chirurgie mixte sur trois sites : 100% acte n° 1+50% acte n° 2+30% acte n° 3 Montants Code acte forfaitaires en DA* F 1 0 450.000 F 1 1 472.400 F 1 2 494.800 F 1 3 517.200 F 2 0 542.600 F 2 1 565.000 F 2 2 635.200 F 2 3 587.400 F 2 4 657.600 F 3 0 624.500 F 3 1 646.900 F 3 2 718.100 F 3 3 669.300 F 3 4 740.500 F 3 5 809.700 F 4 0 798.000 F 4 1 820.400 F 4 2 890.600 F 5 0 972.500 F 6 0 526.900 F 7 0 245.400 F 7 1 291.200 F 7 2 506.500 F 7 3 618.500 F 7 4 675.000 F 7 5 850.500 F 8 0 560.000 F 8 1 F 8 2 6 Rabie El Aouel 1436 TABLEAU (1) (suite) Désignation des actes Redo en sud Tumeur cardiaque sans CEC/CCF Tumeur cardiaque avec CEC Péricardite chronique avec CEC Embolie pulmonaire sans CEC Embolie pulmonaire avec CEC Chirurgie vasculaire périphérique (fistule artério-veineuse) Chirurgie vasculaire périphérique (fistule artério-veineuse) avec prothèse Chirurgie vasculaire périphérique sur grand axe Chirurgie vasculaire périphérique sur grand axe avec prothèse Chirurgie gros vaisseaux abdomen et thorax Chirurgie gros vaisseaux abdomen et thorax avec prothèse Chirurgie gros vaisseaux abdomen et thorax avec prothèse avec CEC CORONAROGRAPHIE/ KT DIAG Coro + dilatation coronaire Coro + dilatation coronaire + 1 stent Stent supplémentaire Artériographie Dilatation artérielle périphérique Dilatation artérielle périphérique + 1 stent Stent supplémentaire Dilatation pulmonaire Dilatation mitrale Fermeture PCA par Coil Fermeture PCA par Amplatz Fermeture CIA Stimulation cardiaque définitive Pace mono chambre programmable Pace double chambre * Les montants forfaitaires sont calculés en toutes taxes comprises.

Montants Code acte forfaitaires en DA* F 9 0 64.200 F 10 0 266.800 F 10 1 472.400 F 11 0 266.800 F 12 0 266.800 F 12 1 472.400 F 13 0 39.720 F 13 1 56.000 F 13 2 56.000 F 13 3 169.500 F 14 0 266.800 F 14 1 292.200 F 14 2 575.700 C 1 55.500 C 2 168.500 C 3 250.400 C 4 93.600 C 5 44.300 C 6 133.400 C 7 203.600 C 8 70.200 C 9 157.800 C 10 297.200 C 11 169.500 C 12 343.000 C 13 475.400 C 14 215.300 C 15 249.400 6 Rabie El Aouel 1436 TABLEAU N° 2 Engagement de prise en charge Organisme de sécurité sociale :

Agence ou antenne de wilaya :

ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE Délivré au profit de l'établissement hospitalier privé autorisé à assurer des activités médico-chirurgicales cardiaques et cardio-vasculaires :

Sis à : .........................................................................................................................................................................................

Concernant : ..............................................................................................................................................................................

Nom et Prénom du malade : .............................................. Date de naissance : ......................................................................

Qualité : assuré social - ayant-droit : conjoint - enfant - ascendant (1) Assuré social : ...........................................................................................................................................................................

Nom et prénom : .......................................................................................................................................................................

Adresse : ....................................................................................................................................................................................

Numéro d'immatriculation :................................................. Agence d'affiliation : ..................................................................

Au taux de 100% dans la limite des rémunérations conventionnelles pour le forfait code acte selon le tableau n° 1 de la convention.

Fait à .................................., le .......................................

Le Directeur —————

(1) Biffer les mentions inutiles 6 Rabie El Aouel 1436 TABLEAU N° 3 MODELE DE FACTURE Facture numéro ................................................. du .................................................................................................................

L'établissement hospitalier privé autorisé à assurer des activités médico-chirurgicales cardiaques et cardio-vasculaires : .......................................................................................................................................................................

Raison sociale :..........................................................................................................................................................................

Sis : ...........................................................................................................................................................................................

Agence ou antenne de l'organisme de sécurité sociale de la wilaya de :

Nom et prénom de l'assuré social : ...........................................................................................................................................

N° d'immatriculation : ............................................................ Agence d'affiliation : ..............................................................

Nom et prénom du malade : .................................................... Date de naissance : .................................................................

Numéro du dossier médical : ...................................................................................................................................................

Prise en charge n° .................................... établie le .................................................................................................................

Durée d'hospitalisation : du ................................................ au .................................................................................................

Nature et codification de l'acte selon le tableau n° 1 de la convention : ...................................................................................

Montant à payer (en chiffres) : ..................................................................................................................................................

Montant à payer (en lettres) : ....................................................................................................................................................

Signature et cachet du directeur de l'établissement hospitalier privé 6 Rabie El Aouel 1436 28 décembre 2014 JOURNAL OFFICIEL DE