CHAPITRE VII — RESILIATION
Article 36
La convention peut être résiliée par l’une ou l’autre des parties contractantes en cas d’inobservation de l’une des clauses de la convention.
Fait à Le médecin traitant Pour l’organisme de sécurité sociale DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme …) FORMULAIRE DU CHOIX DU MEDECIN TRAITANT
1- Partie réservée à l’assuré social Je soussigné(e) :
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Date et lieu de naissance
N° d’affiliation à l’organisme de sécurité sociale
Adresse
Déclare par le présent formulaire mon choix du docteur :
Nom
Prénom
Adresse professionnelle
Médecin généraliste figurant sur la liste des médecins conventionnés avec l’organisme de sécurité sociale auquel je suis affilié(e), comme médecin traitant pour moi-même et mes ayants droit.
2- Partie réservée au médecin généraliste choisi comme médecin traitant Je soussigné docteur :
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Adresse professionnelle
N° d’inscription au tableau de la section ordinale des
médecins
N° de téléphone : … e-mail
Déclare accepter le choix exprimé par l’assuré social sus-nommé dans le présent formulaire me désignant comme médecin traitant pour lui-même et ses ayants droit et m’engage à respecter toutes les clauses prévues par la convention-type entre l’organisme de sécurité sociale et le médecin généraliste exerçant à titre privé, prévue par le décret exécutif n°09-116 du 11 Rabie Ethani 1430 correspondant au 7 avril 2009 à laquelle je souscris.
Fait à … le… Signature de l’assuré social Signature et cachet du médecin traitant Note : Les assurés sociaux désireux d’opter pour le dispositif du médecin traitant bénéficient du système tiers-payant, pour les actes prévus à l’article 3 de la convention-type conclue entre l’organisme de sécurité sociale et le praticien médical généraliste exerçant à titre privé.
Ce formulaire dûment renseigné et signé par l’assuré social et le médecin traitant doit être retourné par l’assuré social à l’organisme de sécurité sociale auquel il est affilié.
DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme …) FORMULAIRE DE PROTOCOLE DE SOINS A- Identification de l’assuré social :
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Date et lieu de naissance
Adresse
N° d’affiliation à l’organisme de sécurité sociale
B- Identification du patient : (à remplir si le bénéficiaire du présent protocole est l’ayant droit de l’assuré)
Nom : …
Nom de jeune fille
Prénom (s)
Date et lieu de naissance
Qualité
Conjoint Enfant (s) Ascendant (s) Autres (à préciser) C - Informations concernant la ou les maladies chroniques objet du présent protocole :
1- Pathologie(s) motivant la demande du présent protocole :
1- …
2- …
3- …
4- …
2- Eléments du diagnostic : 2.1- Cliniques : 2.2- Examens complémentaires (résultats significatifs récents)
3- Plan thérapeutique proposé : 3.1 - Traitement médicamenteux spécifique de la ou des maladies(s) chronique(s) (Classe thérapeutique, dénomination commune internationale/spécialité pharmaceutique, forme et dosage). 3.2- Autre soins ALGERIENNE N° 23 23 Rabie Ethani 1430 19 avril 2009
4- Durée prévisible des soins et traitements :
5- En cas d’arrêt de travail - durée :
6- Suivi préconisé :
Examens et contrôles :
— nature ;
— périodicité.
7- Proposition du médecin traitant en matière de prise en charge par la sécurité sociale :
— 8- Décision du médecin conseil :
— 8-1- Demande de renseignements complémentaires
— 8-2- Accord * Maladie de longue durée (MLD) * Affection ouvrant droit aux prestations en nature à 100 % * Affection chronique résultant d’accident de travail ou de maladie professionnelle * Invalidité 1ère Catégorie 2ème Catégorie 3ème Catégorie * Autres maladies chroniques
— 8.3- Rejet (Motif) …
9- Identification du ou des praticiens ayant élaboré le protocole Nom Adresse Qualité/spécialité et prénom professionnelle Date Signature du médecin Signature du médecin traitant conseil
Note : Ce protocole peut être modifié et/ou complété en fonction de l’évolution de l’état de santé du patient, selon la même procédure qui prévaut pour l’élaboration du protocole initial.
DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme …) FORMULAIRE D’ACCORD PREALABLE Agence :
Centre de paiement :
1- PARTIE CONCERNANT L’ASSURE SOCIAL OU SES AYANTS DROIT
Nom et prénom de l’assuré social
N° d’affiliation à l’organisme de sécurité sociale…
Date et lieu de naissance
Nom et adresse de l’employeur
Bénéficiaire autre que l’assuré social
Conjoint Enfant(s) Ascendant(s)
Nom et prénom : … Date et lieu de naissance
Adresse
2- PARTIE A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT (Partie confidentielle réservée à l’information du médecin conseil) Le médecin traitant, soussigné, demande l’accord préalable en vue de dispenser au patient désigné ci-dessus : Les actes, appareils ou traitements suivants : … … … Date cachet et signature du médecin traitant Fait à le,
Note : L’assuré social doit adresser le présent formulaire au médecin conseil de l’organisme de sécurité sociale dont il relève, sous pli fermé.
DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme …) RAPPORT D’ACTIVITE RELATIF AUX ACTIONS DE PREVENTION (Destiné au médecin conseil sous pli confidentiel) Evaluation des actions de prévention réalisées, notamment en matière :
— d’identification et élimination de facteurs de risques individuels (par nature) ;
— de dépistages précoces réalisés ou prescrits (objectifs
- nature - résultats) ;
— de vaccinations réalisées ou prescrites (objectif-type) avec identification des bénéficiaires assurés sociaux et/ou ayants droit.
Le service honoraire du médecin traitant rémunérant les actions de prévention personnalisées pour chaque assuré social et/ou ayant droit d’assuré social n’intègre pas le coût des vaccins ni celui des actes techniques figurant à la nomenclature générale des actes professionnels avec un tarif spécifique.
DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme …) LISTE DES SPECIALITES POUVANT DONNER LIEU A UN ACCES DIRECT
— Gynécologie ;
— Ophtalmologie ;
— Psychiatrie ;
— Pédiatrie (enfants de 0 à 6 ans) ANNEXE II Convention-type entre l’organisme de sécurité sociale et le médecin spécialiste exerçant à titre privé entre : la caisse… sise, … représentée par… d’une part, et : le docteur … , médecin spécialiste
autorisé à exercer par décision n° … du
inscrit au tableau de la section ordinale des médecins
sous le n°
adresse professionnelle… d’autre part, Il a été convenu ce qui suit :
