Chapitre VII — Résiliation
Article 33
La convention peut être résiliée par l’une ou l’autre des parties contractantes en cas d’inobservation de l’une des clauses de la convention.
Fait à ............. le, ............................................................
Le médecin Pour l’organisme spécialiste de sécurité sociale DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme ....) FORMULAIRE DE PROTOCOLE DE SOINS A- Identification de l’assuré social :
Nom :............................................................
Nom de jeune fille :.............................................
Prénom :...............................................................
Date et lieu de naissance :......................................
Adresse :.........................................................
N° d’affiliation à l’organisme de sécurité sociale :.........
B- Identification du patient : (à remplir si le bénéficiaire du présent protocole est l’ayant droit de l’assuré social).
Nom :............... ....................................................
Nom de jeune fille :.............................................
Prénom :..........................................................
Date et lieu de naissance :.......................................
Qualité :..............................................................
Conjoint Enfant(s) Ascendant(s) Autres (à préciser) C - Informations concernant la ou les maladies chroniques objet du présent protocole relevant de la spécialité du médecin signataire :
1- Pathologie(s) motivant la demande du présent protocole :
1- ....................................
2- ....................................
3- ....................................
4- ....................................
2- Eléments du diagnostic : 2.1- Cliniques : 2.2- Examens complémentaires (résultats significatifs récents).
3- Plan thérapeutique proposé : 3.1 - Traitement médicamenteux spécifique de la ou des maladies(s) chronique(s).
(Classe thérapeutique / dénomination commune internationale / spécialité pharmaceutique, forme et dosage). 3.2- Autre soins.
4- Durée prévisible des soins et traitements :
5- En cas d’arrêt de travail - durée :
6- Suivi préconisé :
Examens et contrôles :
— nature ;
— périodicité.
7- Proposition du médecin spécialiste en matière de prise en charge par la sécurité sociale :
Date :
Signature du médecin spécialiste Note : Ce protocole peut être modifié et/ou complété en fonction de l’évolution de l’état de santé du patient, selon la même procédure qui prévaut pour l’élaboration du protocole initial.
ALGERIENNE N° 23 23 Rabie Ethani 1430 19 avril 2009 REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme ....) FORMULAIRE D’ACCORD PREALABLE Agence :
Centre de paiement :
1- Partie concernant l’assuré social et ses ayants droit bénéficiaires Nom et prénom de l’assuré social : ................................
N° d’affiliation à l’organisme de sécurité sociale ..........
Date et lieu de naissance : ......................................
Nom et adresse de l’employeur : ....................................
Bénéficiaire autre que l’assuré social : ...........................
Conjoint Enfant (s) Ascendant (s) Nom et prénom : .......................................
Date et lieu de naissance : ..................... à :
Adresse : .....................................................
2- Partie à remplir par le médecin spécialiste (Partie confidentielle réservée à l’information du médecin conseil) Le médecin spécialiste, soussigné, demande l’accord préalable en vue de dispenser au patient désigné ci-dessus, les actes, appareils ou traitements suivants : ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
Date Cachet et signature du médecin spécialiste Fait à ........... le, ............................................................... ———— Note : L’assuré social doit adresser le présent formulaire au médecin conseil de l’organisme de sécurité sociale dont il relève sous pli fermé.
REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SECURITE SOCIALE ORGANISME DE SECURITE SOCIALE (Préciser l’organisme ....) LISTE DES SPECIALITES POUVANT DONNER LIEU A UN ACCES DIRECT
— Gynécologie,
— Ophtalmologie,
— Psychiatrie,
— Pédiatrie (enfants de 0 à 6 ans).
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