Article 5

La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République algérienne démocratique et populaire.

Fait à Alger, le 8 Chaâbane 1442 correspondant au 22 mars 2021.

Mohammed CHARFI.

ANNEXE REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE ELECTION DES MEMBRES DE L’ASSEMBLEE POPULAIRE NATIONALE 2021 DATE DU SCRUTIN 12 JUIN 2021 WILAYA / OU ZONE GEOGRAPHIQUE A L’ETRANGER ..............................................................................

COMMUNE / OU REPRESENTATION DIPLOMATIQUE OU CONSULAIRE ......................................................................................................

FORMULAIRE DE PRESTATION DE SERMENT Je soussigné(e) membre du bureau de vote :

الان-ت-خ-اب-ي-ة ال-ع-م-ل-ي-ة ن-زاه-ة ضم-ان على ب-السه-ر وأت-ع-ه-د وح-ي-اد إخ-لاص ب-ك-ل بمه-امي أق-وم أن ال-ع-ظ-ي-م ال--علي ب--االله “أقسم والاستفتائية”.

Nom et prénom : ...........................................................................................................................................................................

Date et lieu de naissance : ................................................................................................................................................................

Prénom du père : .......................................... Nom et prénom de la mère : ....................................................................................

Le numéro d’inscription sur la liste électorale (en citant la commune ou la représentation diplomatique ou consulaire) .....................................................................................................................................................................................................

Signature de l’intéressé