Article 11

Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République algérienne démocratique et populaire.

Fait à Alger, le 26 Joumada El Oula 1424 correspondant au 26 juillet 2003.

Chakib KHELIL. ———————— FORMULAIRE DE DECLARATION ANNUELLE DES QUANTITES EXTRAITES , ENLEVEES , RAMASSEES, COLLECTEES, RECOLTEES EXERCICE ..........

I. - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ACTIVITE

1. - Identité du titulaire du titre d’exploitation ou du titulaire de l’autorisation :

— Nom de la personne morale ou physique

— Nature du document autorisant l’activité : Titre d’exploitation

— N° d’identification du document

2. - Localisation géographique de l’activité

— Wilaya

— Commune

— Lieu dit

— Adresse du siège social

3. - Nature de la substance minérale :

II - QUANTITES EXTRAITES

1. Cas d’une exploitation de substance minérale métallique, non métallique et / ou de métaux précieux Teneur TR (*) Quantités mensuelles moyenne % de produits finis % (T ou Kg **) .................... ................ ......................................... .................... ................ ......................................... .................... ................ ......................................... .................... ................ .......................................... .................... ................ .......................................... non métalliques.

2. Cas d’une exploitation de substance non métallique pour les matériaux de Mois Jours ouvrés Janvier ..................................................

Février ..................................................

Mars ..................................................

— ..................................................

Total exercice .................................................. construction Quantités mensuelles extraites (m3) ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ .............................................................

3. Cas de ramassage, collecte et/ou récolte et d’une exploitation de carrière/sablière Mois Jours ouvrés Janvier ..................................................

Février ..................................................

Mars ..................................................

— ..................................................

Total exercice ..................................................

(*)

— T : Tonnes extraites quand il s’agit de ramassage, récolte de substances Quantités mensuelles enlevées ou ramassées (m3, Kg, T) * ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... minérales ;

— Kg : Kilogrammes quand il s’agit de ramassage, collecte de pierres précieuses, semi-précieuses et autres minéraux ;

— m3 : Mètre cube extrait quand il s’agit de substances de carrières et sablières.

4. Cas d’une exploitation par pompage (Saumure) Volume de saumure Sel contenu Quantités Pertes Quantités mensuelles Mois Jours pompée mensuelles (T) de produit finis ouvrés °B (m3) extraites

(T) (T) Janvier ............... .................................... .................... ....................... ............... .................................

Février ............... .................................... .................... ....................... ............... .................................

Mars ............... .................................... .................... ....................... ............... .................................

— ............... .................................... .................... ....................... ............... .................................

Exercice ............... .................................... .................... ....................... ............... .................................

Je déclare, certifié exact, les renseignements et informations portés dans le présent document.

Date..........................................................

Signature L’exploitant ————#————