قرار مؤرخ في 9 محرم عام 1392 الموافق 24 فبراير سنة 1972 يتضمن نموذج الاتفاقية الواجب التعاقد عليها بين صناديق الضمان الاجتماعى ومؤسسات العلاج 435

تلغى جميع الاحكام المخالفة لهذا القرار ولا سيما الاتفاقية الملحقة بالقرار المؤرخ في 15 مارس سنة 1956 والمشار اليه اعلاه والقرار المؤرخ في 17 يناير سنة 1959 والمتضمن تعديل نموذج الاتفاقية الواجب التعاقد عليها بين صناديق الضمان الاجتماعي التابعة للنظام العام غير الفلاحي ومؤسسات بمقتضى الأمرين رقم 65 182 ورقم 70-53 المؤرخين العلاج الحرة والمادة 40 من القرار المؤرخ في 19 اكتوبر سنة في II ربيع الاول عام 1385 الموافق 10 يوليو سنة 1965 | و 18 جمادى الاولى عام 1390 الموافق 21 يوليو سنة 1970 والمتضمنين تأسيس الحكومة ، وبمقتضى المرسوم رقم 70 116 المؤرخ في 29 جمادي الاولى عام 1390 الموافق اول غشت سنة 1970 والمتعلق بالتنظيم الاداري لهيئات الضمان الاجتماعي ولا سيما المقطع 4 من المادة 5 منه ، وبمقتضى القرار المؤرخ في 15 مارس سنة 1956 والمتضمن تعديل وتتميم القرار المؤرخ في 9 سبتمبر سنة 1954 والمتضمن تحديد شروط قبول المؤسسات الخاصة بالعلاج للمؤمنين الاجتماعيين والملحق به نموذج الاتفاق ونموذج القانون الداخلي ، وبمقتضى القرار المؤرخ في 19 اكتوبر سنة 1959 والمتضمن تحديد كيفيات تطبيق التأمين على المرض في القطاع غير الفلاحي وكذا النصوص المتممة والتابعة له ، وبمقتضى القرار المؤرخ في 26 اكتوبر سنة 1959 والمحدد لكيفيات تطبيق التأمين على الامومة في القطاع غير الفلاحي والمعدل بموجب القرار المؤرخ في 22 ذي القعدة عام 1386 الموافق 3 مارس سنة 1967 ،

- وبناء على اقتراح مدير الضمان الاجتماعي ، يقرر ما يلى :

يرخص لصناديق الضمان الاجتماعي ، لكى يتسنى حساب الادوية بما فيها مواد البنج وكذا مصاريف الاقامة في قاعة العمليات واتعاب الحراسة الطبية وادراجها كلها في سعر الاقامة اليومي في ان تعقد مع مؤسسات العلاج اتفاقيات من النموذج الملحق بهذا القرار .

ولا يمكن تطبيق هذه الاتفاقيات الا بعد المصادقة عليها بكيفية صريحة من طرف وزير العمل والشؤون الاجتماعية .

تبرم الاتفاقيات من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي وتطبق بحكم القانون على جميع هيئات الضمان الاجتماعي

يجوز لوزير العمل والشؤون الاجتماعية ان يعلن عن فسخ الاتفاقيات أو تأجيلها أو الغائها اذا كان تطبيقها يتضمن عناصر غير مطابقة للتنظيم أو مخالفة لصالح هيئات الضمان الاجتماعي أو من شأنها ان تتعدى على حقوق المؤمنين الاجتماعيين .. 1959 والمشار اليه اعلاه والفقرتان 1 و 3 من المادة 10 من القرار المؤرخ في 26 أكتوبر سنة 1959 والمشار اليه اعلاه والقرار المؤرخ في 26 ديسمبر سنة 1960 والمتضمن تعديل نموذج الاتفاقية الملحقة بالقرار المؤرخ في 17 يناير سنة 1959 السابق الذكر .

يكلف مدير الضمان الاجتماعي بتنفيذ هذا القرار الذي ينشر في الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية .

وحرر بالجزائر في 9 محرم عام 1392 الموافق 24 فبراير سنة 1972 محمد سعيد معزوزي نموذج الاتفاقية الواجب ابرامها بين الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي ومؤسسات العلاج الحرة بين 0000. من جهة و من جهة أخرى وقع الاتفاق على ما يلى :

موضوع الاتفاقية تهدف هذه الاتفاقية الى تحديد شروط الاقامة في المؤسسات المذكورة اعلاه بالنسبة الى المؤمنين الاجتماعيين وذوى حقوقهم وتحديد كيفيات سداد المصروفات الناتجة من هذه الاقامة من قبل هيئات للضمان الاجتماعي التي ينتمي اليها المؤمنون المذكورون

الاوراق الواجب تقديمها الى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي من قبل المؤسسة .

تبلغ المؤسسة الى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي نظامها الداخلى وتعلمه بتعاريفها وباسماء الاطباء الممارسين الذين يمنحون العلاجات فيها عادة ( الاطباء والاطباء الجراحون والاختصاصيون والمولدون والقابلات واطباء الاسنان والمساعدون الطبيون ( وتعرفه كذلك باسم المدير وتعلمه في حدود 15 يوما بكل تعديل يدخل على نظامها الداخلي أو على انشاءاتها أو سيرها وتخبره فصليا بكل تعديل يدخل على قائمة الاطباء الممارسين فيها وكذا على المديرية .

قبول المؤمنين الاجتماعيين تتعهد المؤسسة بان تستقبل قبل جميع الآخرين وضمن 436 الجريدة الرسمية نطاق امكانياتها المستفيدين من تشريعات الضمان الاجتماعي | ويحتفظ الصندوق بحق اعلام المؤمنين الاجتماعيين بشروط دخول المؤسسة ) تعريفة الاقامة للاستشفاء والموصوفات التبعية ( ويحتفظ كذلك بحق اعلامهم بالعقوبات المتخذة ضد المؤسسة وذلك بعد ان يتأكد أولا من ان هذه العقوبات نهائية يجب على المستفيد ان يعلم المؤسسة بمجرد دخوله فيها بأنه مؤمن اجتماعي أو بأنه صاحب حق وان يثبت هذه الصفة | ويتم هذا الاثبات بتقديم بطاقة التأمين بالنسبة الى المؤمن الاجتماعي ، واما صاحب الحق فيجب عليه ان يقدم بطاقة تعريفه ودفتر العائلة الذى يثبت صلة قرابته بالمؤمن الاجتماعي .

الاخذ في الكفالة يثبت المؤمنون الاجتماعيون انهم منتمين الى احد صناديق الضمان الاجتماعي وذلك بان يسلموا الى المؤسسة قبل دخولهم فيها للاستشفاء ورقة الأخذ في الكفالة وفى حالة دخول مستعجل للمستشفى يجب على المؤسسة ان تقدم في ظرف ثمانية واربعين ساعة الى صندوق الانتماء طلبا مصحوبا با ثبات طبي للحصول على ورقة الاخذ في الكفالة المذكورة وعندئذ يجب ان يبين في هذا الطلب لقب المؤمن ورقم تسجيله في الصندوق وعند الاقتضاء لقب واسم وصفة المستفيد ( الزوج أو الولد مع اسم هذا الاخير وتاريخ ولادته ) .

النظام الخاص يجب على المؤسسة ان تعلم المريض قبل دخوله للاستشفاء بشروط الاقامة المنصوص عليها في الاتفاقية ، واذا اختار هذا الاخير غرفة خاصة ( نظاما خاصا ) فيجب على المؤسسة ان تعلم هذا المستفيد أو عائلته بنظامها الداخلي ولا سيما بالفرق الموجود بين الاسعار المستحقة عن كل يوم من الاستشفاء وكذا بمختلف الزيادات التي يمكن ان تطلب من المريض بسبب هذا الفرق وكذا بالفوارق والزيادات التي تبقى على عاتق المعنى بالامر وفي هذه الحالة يجب على المؤسسة ان تعرض على توقيع المعنى بالامر تصريحا مكتوبا يعترف فيه هذا الاخير انه اختار نظاما خاصا يترتب عنه دفع مصروفات اضافية يتحملها هو وحده وقد أعلم بها بدقة .

ولا يمكن بحال من الاحوال التذرع بعدم وجود مكان في الغرفة التي تحتوى على عدة أسرة لطلب مصروفات اضافية .

تحدد اسعار الاقامة مبدئيا بالنسبة الى الغرف التي تحتوى على عدة اسرة ) بالنسبة الى القاعات الجماعية ) .

تتضمن هذه الاسعار بالنسبة الى حالات المرض والجراحة والتوليد المسكن والاضاءة والتدفئة وغسل الثياب العادية وجميع العلاجات الممنوحة ليلا ونهارا من طرف ممرضة الطابق وانواع النقيع ووجبات الاكل الثلاث المقدمة بدون مشروبات للجمهورية الجزائرية الثلاثاء 27 صفر عام 1392 ه التي لا يتغذى فيها المريض ومصروفات الاقامة في قاعة العمليات واتعاب الحراسة الطبية ومصروفات الادوية وفي ضمنها مواد البنج باستثناء المستحضرات المبينة في القائمة الملحقة بهذه الاتفاقية .

يستحق سعر الاقامة اليومية عن يوم الدخول ولا يستحق عن يوم الخروج الا اذا غادر المريض المؤسسة بعد طعام الغذاء .

الحالات التي تتطلب غرفة خاصة لا يمكن طلب أية نفقة اضافية عن الاقامة في غرفة خاصة وذلك اما بسبب عدم وجود مكان آخر في حالة دخول مستعجل للمستشفى واما بسبب عزل المريض في حالة اصابته بمرض معد يجب التصريح به وتسرى اليه عدواه اثناء مدة الاستشفاء وهذا اذا لم تمتد مدة الاقامة الى اكثر من المدة العادية المنصوص عليها بالنسبة الى المرض الذي سبب دخول المؤسسة وفي كلتا الحالتين تحتفظ المؤسسة بحق اعادة المريض الى غرفة مشتركة اذا كانت هذه هي الطريقة للاستشفاء التي يختارها المريض وبمجرد ما تسمح بذلك حالته الصحية .

مدة الاقامة يمكن ان تختلف مدة الاستشفاء العادية باختلاف كل المرض ولا يمكن تجاوز هذه المدة بدون اثبات طبى يقدم الى الصندوق المعنى بالامر عند حلول الاجل العادى .

يمنح الصندوق أو يرفض كتابيا تمديد الاقامة بعد أخذ رأى مستشاره الطبى الذى يبدى رأيه بناء على المعلومات الطبية المقدمة سريا من طرف المؤسسة أو الطبيب المعالج • يتحمل المريض تمام المصروفات المترتبة عن تمديد كل اقامة بدون موافقة كتابية من الصندوق .

وعلى كل حال تلتزم المصلحة بأن تعلم الصندوق في 48 ساعة من دخول المريض الى المؤسسة باليوم والساعة لهذا الدخول .

قاعة العمليات واللوازم المضمنة في سعر الاقامة اليومي في حالة إجراء عملية جراحية ، تدرج في سعر الاقامة اليومى المصروفات عن استعمال قاعة العمليات والادوات والمصروفات المستحقة لاطباء المؤسسة الاعتياديين باستثناء الطبيب الجراح والمبنج الذي يكون طبيبا ايضا والمصروفات عن لوازم التضميد ولوازم الصيدلة الضرورية لاجراء العملية .

المصروفات عن قاعة التوليد تتضمن مصروفات عن قاعة التوليد استعمال هذه القاعة والمصروفات المستحقة للاطباء الاعتياديين التابعين للمؤسسة باستثناء الطبيب المولد والطبيب المبنج ولا قهوة ولا أى شيء مخالف لقوائم الطعام العادية وزجاجتين والمصروفات عن اللوازم العادية من بياض وضمادات وجمع من الماء المعدني مقدمتين خلال اربع وعشرين ساعة طيلة الفترة | الادوية الضرورية للتوليد وتدرج هذه المصروفات في مبلغ الثلاثاء 27 صفر عام 1392 ه الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية 437 اجمالي يحدد بموجب قرار من وزير العمل والشؤون الاجتماعية .

يتضمن سعر الاقامة اليومى اسعار سائر اللوازم والادوية ولا تدخل في التعريفات المنصوص عليها في هذه الاتفاقية المصروفات عن نقل الدم والتصوير بالاشعة وفحوص المختبرات والاجهزة وتقويم اعوجاج الاعضاء التي تكون موضوعا لمذكرات حساب منفصلة تحرر من طرف كل مورد تكون بعض المصروفات الاضافية عن اللوازم المبينة اسعارها في المادة 15 منصوصا عليها بالنسبة الى الجبارات الجبسية المتحركة المستعملة في علل فقار الظهر والجبارات الجبسية الحوضية الرجلية والجبارات الجبسية الزورية العضدية والجبارات الجبسية للركبة والرجل والجبارات الجبسية الصغيرة .

العلاجات المقدمة بدون اقامة في المستشفى في حالة تقديم علاجات في المستشفى بدون الاقامة فيه تكون المصروفات هي المحددة في القرار الوزراى المشترك المتضمن تحديد التعريفات القصوى للاعمال المهنية .

اداء المصروفات - معدلات السداد ان معدلات السداد هي المحددة في المادة 14 ادناه :

أ) يحدد سداد المصروفات على وجه العموم ب 80 % من التعريفات المحددة في هذه الاتفاقية وعلى المؤمن ان يسدد رأسا الى المؤسسة 20 % من القائمة التي تبقى على كاهله .

ب) غير ان المصروفات عن كل مجموعة من الاعمال التي يتكون منها علاج مخصص له فى القائمة العامة معامل اجمالى يساوى أو يفوق ل 50 يتم سدادها ب 100 ٪ من التعريفات المذكورة .

تعريفات سداد مصروفات المستشفى يحدد سعر الاقامة اليومى طبقا للجدول الملحق بهذه الاتفاقية ويتضمن العناصر التالية :

أ) سعر الاقامة :

- الطب

- الجراحة وامراض النساء ( عسر الولادة )

- التوليد ( التسريح )

- اقامة أم ممرضة ( حالة الام التي ترضع مولودها بنديها )

ب) المحضنة للاطفال المولودين قبل أوانهم التي تسمح باحداث نظام مراقب من الحرارة ومن درجة الرطوبة ومن معدل الاكسجين تحت تهوية مناسبة والمحضنة للانتظار والمحضنة القابلة للنقل :

عند استعمال محضنة الاطفال تكون مصاريف اقامة الرضيع مضمنة في ثمن استعمال الجهاز .

ج) المصروفات الاضافية عن اللوازم للجبارات الجبسية :

- الجبارة الجبسية المتحركة لفقار الظهر .

- الجبارة الجبسية الحوضية القدمية ،

- الجبارة الجبسية الزورية العضدية ،

- الجبارة الجبسية للركبة والرجل .

الجبارة الجبسية الصغيرة • يخفض من هذه التعريفات الاخيرة 20 % اذا كان الأمر يتعلق باولاد يبلغون من العمر أقل من 12 سنة يمكن مراجعة هذه الاسعار بناء على طلب مؤيد يقدمه أحد الطرفين .

غير انه لا يمكن اتمام هذه المراجعات الا بعد الموافقة الصريحة لوزير العمل والشؤون الاجتماعية .

اتعاب الاطباء الممارسين .

يحدد اداء اتعاب الاطباء الممارسين بطريق قانوني للقرار الوزاري المشترك المتضمن تحديد التعريفات القصوى للاعمال المهنية يكلف مدير المؤسسة بالسهر على المراعاة الدقيقة للاحكام المنصوص عليها في القرار السابق الذكر

تسديد المصروفات التي أخذتها صناديق الانتماء على عاتقها .

يأخذ الصندوق على عاتقه المصروفات المحددة في المواد السابقة ويسدد الصندوق للمستشفى بطريق مباشر المصروفات .

التي تقع على عاتقه وذلك بعد تقديم كشوف الحسابات الموضوعة على مطبوعات مسلمة لهذه الغاية من طرف الصندوق .

ان كشوف الحسابات المؤيدة باوراق الاخذ في الكفالة المسلمة من طرف الصناديق يجب ان تحرر وتوجه الى الهيئات المكلفة بالدفع المعنية في ظرف الشهر الموالى لدخول المريض المؤمن الاجتماعي.

تتم الاداءات حسب الطريقة التي توافق عليها المؤسسة .

تلتزم المؤسسة بأن تحيط الصندوق علما بالقاب وعناوين الاطباء الذين اجروا العمليات المبينة في كشوف المصروفات.

المراقبة تمنح المؤسسة جميع التسهيلات اللازمة لممارسة المراقبات المنصوص عليها في النصوص القانونية والتنظيمية المتعلقة بتطبيق تشريع الضمان الاجتماعي وعند القيام بهذه المراقبات توجه الانتقادات الاحتمالية 438 الجريدة الرسمية للجمهورية الجزائرية الثلاثاء 27 صفر عام 1392 ه المتعلقة بالمؤسسة الى المديرية بغير حضور المرضى وعائلاتهم والى الطبيب رئيس المؤسسة ..

مدة الاتفاقية .

تبرم هذه الاتفاقية لمدة سنة ابتداء من .......

وتحدد بطريق التراضي الضمني الا فى حالة اشعار سابق موجه بواسطة رسالة موصى عليها من طرف الفريق الذي يريد حلها وذلك قبل شهر من انتهاء المدة

تبرم الاتفاقيات من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي وتطبق بحكم القانون على جميع هيئات الضمان الاجتماعي الملحق رقم 1 قائمة الادوية التي يمكن للمستشفى ان يحسبها على فاتورة علاوة على سعر الاقامة اليومي - ادوية ضد السرطان ، -

- مستحضرات دموية ، ابدال مصل الدم والدم ، - المواد المضادة لتجمع كريات الدم عند التخثر ( ضد - الخمائر ) .

قرارات