CHAPITRE VI — DUREE, MODIFICATION, DENONCIATION DE LA CONVENTION, LITIGE ET RESILIATION
Article 15
La convention est résiliée, en cas d’inobservation de ses différents clauses, par l’une ou l’autre des parties.
Fait à ......., le ............... correspondant au ......................
L’opérateur L’organisme de transport sanitaire de sécurité sociale SECURITE SOCIALE FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE FRAIS DE TRANSPORT SANITAIRE Raison sociale de l’opérateur de transport sanitaire : .............................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................................
Nom et prénom(s) de l’assuré(e) social(e) : ............................................................................................................................
Numéro d’immatriculation de sécurité sociale : ....................................................... Agence : .............................................
Centre de paiement : .........................
Nom et prénom(s) du malade : ................................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................................
Adresse de la structure de soins : ............................................................................................................................................
Catégorie de véhicule : ambulance médicalisée (1) ambulance sanitaire (1) véhicule sanitaire léger (1) Motif du transport : hospitalisation (1) admission ou sortie (1) traitement ambulatoire (1) En cas d’hospitalisation ( préciser la date du transport sanitaire) : .........................................................................................
En cas de traitement ambulatoire (préciser la période) du : ............................................. au :.............................................. nombre de séances : .......................................................................
Trajet à effectuer : ...................................................................................................................................................................
Distance (en kilomètres) : .......................................................................................................................................................
Fait à ......................, le.......................
Cachet et signature Réponse de l’organisme de sécurité sociale
— Accord de prise en charge suivant les tarifs prévus par la réglementation et la convention pour la période du ............... au ........................ pour un nombre de .................. transports par : ambulance médicalisée (1) ambulance sanitaire (1) véhicule sanitaire léger (1) Distance prise en charge : au taux de : 80% — de 100% (1)
— Rejet de prise en charge Motif :
Fait à ......................, le.......................
Cachet et signature
(1) Biffer la mention inutile SECURITE SOCIALE FORMULAIRE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE TRANSPORT SANITAIRE (à remplir par l’assuré(e) social(e), la structure de soins et l’opérateur de transport sanitaire) Nom et prénom(s) de l’assuré(e) social(e) : ...........................................................................................................................
Numéro d’immatriculation de sécurité sociale : ....................................................................................................................
Nom et prénom(s) du malade : ...............................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................................
Nombre de déplacements dont le remboursement est demandé : ...........................................................................................
Catégorie de véhicule : ambulance médicalisée (1) ambulance sanitaire (1) véhicule sanitaire léger (1) Nombre de malades transportés : ..................................................... Motif du déplacement : ..............................................
Lieu de prise en charge du malade : ................................................ Hospitalisation (1) Adresse de la structure de soins : .................................................... Traitement ambulatoire (1) Distance (en kilomètres) : malade à bord : ...................................... aller :................................ retour : ............................. à vide : ..................................... aller : ................................ retour : ..............................
Date des déplacements :
Samedi dimanche lundi mardi mercredi jeudi vendredi Confirmation des déplacements indiqués ci-dessus par :
L’assuré(e) social(e) La structure de soins L’opérateur de transport sanitaire
(1) Biffer la mention inutile
