Article 9

Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République algérienne démocratique et populaire.

Fait à Alger, le 28 Rajab 1422 correspondant au 16 octobre 2001.

Le ministre Le ministre de la santé du travail et de la population, et de la sécurité sociale, Abdelhamid ABERKANE Mohamed Larbi ABDELMOUMENE ANNEXE 1 SERVICE DE MEDECINE DU TRAVAIL PHOTO ORGANISME EMPLOYEUR : (Identification) … …

Service

Atelier

DOSSIER MEDICAL Nom … Prénom(s) … Sexe… Né(e) le … à… Situation de famille … Adresse… Groupe sanguin … Rh … N° S.S. … Scolaire… Formation { Professionnelle… Qualification professionnelle… POSTES Effectivment occupés DU AU RISQUES MOTIFS CHANGEMENT DE POSTE chez l'employeur PROFESSIONNELS actuel Médical Autre

Activités professionnelles antérieures

… Service national : Accompli Dispensé Inapte

Départ en retraite le

ANTECEDENTS AFFECTIONS CONGENITALES : … … MALADIES GENERALES : … … .

INTERVENTIONS CHIRURGICALES : … … ACCIDENTS : … … INTOXICATIONS :

Tabac A fumer oui non nombre de cigarettes/j A chiquer oui non nombre boîtes/j A priser oui non nombre boîtes/j Age à la première prise An Ancien fumeur oui non Période d'exposition An Alcool Autre VACCINATIONS DATES RAPPEL SERUMS . DATES PERSONNELS MALADIES PROFESSIONNELLES : I.P.P. … … … ACCIDENTS DE TRAVAIL Date Lieu Conséquences I.P.P. … … … … … … … … … MALADIES A CARACTERE PROFESSIONNEL … … … … .

OBSERVATIONS : … … … … MALADIES FAMILIALES, HEREDITAIRES ET CHRONIQUES Ascendants (Père, mère, etc …) Enfants Collatéraux Conjoint(s) Modèle de feuille réservé aux visites d'embauchage et périodique :

VISITE D'EMBAUCHE VISITE PERIODIQUE URINES DATE … DOCTEUR… Poids … A jeûn Albumine AUDITION Vision sans correction Avec correction Taille … Sucre Post OD … D G D G prandiales Hématies PH… De près… De loin… Pas d'urines OG… Corps cétoniques Poste de travail … Nature Couleurs des risques… Date de la dernière visite préventive… Synthèse depuis la dernière visite préventive… APPAREIL INTERROGATOIRE Peau et muqueuses Ophtalmologique ORL Locomoteur Respiratoire Symptômes récents :

Symptômes durables :

Cardio-Vasculaire Digestif Génito-Urinaire Neurologie et Psychisme Hématologie et Ganglions Endocrinologie EXAMEN CLINIQUE Pouls : … Tension artérielle Denture : Carie … Gingivopathie … Autres… Abdomen… EXPLORATIONS FONCTIONNELLES FONCTION RESPIRATOIRE FONCTION CIRCULATOIRE FONCTION MOTRICE EXAMENS COMPLEMENTAIRES Radiologiques Résultats Biologiques Résultats Toxicologiques Résultats ORIENTATIONS Spécialité … Pour avis Pour traitement Pour hospitalisation Service social… Service emploi… APTITUDE AU TRAVAIL Réponse… … … Apte APTE AVEC RESERVES Inapte temporaire Postes conseillés Inapte définitif Postes déconseillés N° 13 Moharram 1423 Modèle de feuille réservé aux autres visites médicales (en dehors des visites d'embauchage et périodique) DATE NATURE DE LA VISITE OBSERVATIONS ET CONCLUSIONS MEDECIN ANNEXE 2 FICHE DE VISITE MEDICALE INDIVIDUELLE NOM … PRENOM… DATE DE NAISSANCE… ADRESSE… ORGANISME EMPLOYEUR… PROFESSION… POSTE DE TRAVAIL… DATE DE LA VISITE MEDICALE… CONCLUSION MEDICALE… SERVICE MEDECINE DU TRAVAIL… LE MEDECIN DU TRAVAIL… SIGNATURE / CACHET N.B. – A conserver par l'employeur.

ANNEXE 3 REGISTRE D'ACTIVITE QUOTIDIENNE ET PERIODIQUE, SPONTANEE Nom Nature Conclusion Date Date Poste et prénom de la de la de la de de du travailleur visite consultation visite naissance travail examiné ANNEXE 4 DE VISITES D'EMBAUCHAGE, ET DE REPRISE Examens complé- Traitement Orientation Observation mentaires REGISTRE SPECIFIQUE AUX POSTES EXPOSES AUX RISQUES PROFESSIONNELS Qalification Matériaux Ambiance Consé- Mesures Posture Mouve- Horaires et moyens exacte et produits Outillage de de du poste ments de Risques quences Observation de utilisés travail travail travail médicales de travail ANNEXE 5 prévention REGISTRE DES VACCINATIONS EN MILIEU DE TRAVAIL Nom et prénom Date Statut Dose de Dates de Profession vaccinal Technique l'injection des vaccinations Observation du travailleur vaccinale naissance antérieur vaccinale avec numéro des lots N.B. : Il y a lieu de prévoir des registres différents pour chaque type de vaccination.

ANNEXE 6 27 mars 2002 REGISTRE DES MALADIES PROFESSIONNELLES Nom Date Maladie et prénom de naissance Profession Atelier professionnelle du travailleur ANNEXE 7 Numéro Date de tableau de déclaration Observation LE REGISTRE DES VISITES D'ATELIERS Identi- Hygiène Nature Pathologie fication générale des travaux Date Médecin et produits profesde l'atelier et facteurs sionnelle d'ambiance utilisés Mesures Analyses, de prévention mesures Observation et d'adaptation et du travail prélèvements